医院一次性医用高值耗材使用知情同意书.docx

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医院一次性医用高值耗材使用知情同意书XXX医院一次性医用高值耗材使用知情同意书 患者姓名 ,性别 ,年龄 岁,于 年 月 日 时 分入院,诊断为: 。因疾病治疗的需要,拟使用一次性医用高值耗材名称: , 进口 国产 医保报销部分费用 自费 该一次性医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。 医师 已于 年 月 日 时 分向我患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑,我已向医生进行了详细的询问,并得到了充分的说明,我(们)自愿选择使用上述一次性医用高值耗材 患者签名 患方代理人签名 与患者关系 医师签名 年 月 日 时 分

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