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1、医院住院病人跌倒高危因素评估表医院住院病人跌倒高危因素评估表 科室： 住院号： 床号： 姓名： 性别： 男 女 年龄： 诊断： 入院日期： 项 目 高 危 因 素 高龄65岁 既往有跌倒史 平衡性差，步态不稳 起床站立时头晕 听力、视觉异常 体弱无力 有骨关节疾病，活动不便 患有心、脑血管病 夜间如厕频繁 衣裤鞋袜不合适 情绪不稳定，焦虑、烦躁不安 肥胖或消瘦 执拗或不愿麻烦他人 分值 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 5 5 5 5 3 3 3 4 4 100 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 病 人 自 身 因 素 环境及 陪人 照顾 因素 药 物 因 素 地面湿
2、滑或不平，尤其在洗手间 床边无护栏 陪人安全意识不强 陪伴的时间无法保障 应用降压药 应用降低血糖类药物 长期服用镇静、止痛类药物 应用强心利尿药 应用抗精神病药 合 计 评估者签名 备注：对评分30分者的高危跌倒患者，无特殊情况每周评估1次，有变化时随时评估，并落实预防措施。对特殊药品：镇静安眠、降血压、降血糖、利尿剂、抗癫痫药、麻醉止痛剂散瞳剂、轻泻剂。住院后新增以上药品，责任护士需在班内再评估。请根据病人实际情况打勾： 1、 床头悬挂防跌倒警示标识，遵医嘱留家属24小时陪护。 2、锁好床、轮椅等的轮子；使用床栏予保护。 3、能下床活动患者睡前请排空膀胱，减少夜间入厕次数。病情重者采用床上大小便。 4、改变体位或下床活动时，动作应缓慢或有人协助，告知渐进式下床活动的方法。 5、告知患者及家属有关预防跌倒的知识及注意事项，遵医嘱服药。 6、告知患者及家属如何使用呼叫器。将呼叫器及常用物品放于患者伸手可及处。 7、指导病人穿着轻便、松紧合适的防滑鞋。 8、根据病情，必要时应用保护性约束。 9、其他： 护士签名： 告知日期： 年 月 日 以上事项护士已告知，患者和/或家属知情并能遵守。 家属签名： 年 月 日
