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1、医院手术风险评估表手术风险评估表 科别： 患者姓名： 床号： 住院号： 拟实施手术名称： 麻醉分级 (ASA 分级) P1 P2 P3 P4 P5 P6 麻醉医师签名 手术切口 清洁程度 正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 病情危重，生命难以维持的濒死病人。 脑死亡的患者 0 0 1 1 1 1 年 月 日 I 类手术切口手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍。 II 类手术切口 上、下呼吸道
2、，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口 0 0 III 类手术切口 1 IV 类手术切严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有口 内脏引流管。 手术预计 持续时间 手术类别 T1：手术预计在3小时内完成 T2：手术预计超过3小时完成 浅层组织手术 深部组织手术 器官手术 腔隙手术 1 0 1 术前NNIS分级 麻醉ASA分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0- 1- 2- 3- 术者签名 是否急诊手术 手术实际 持
3、续时间 年 月 日 急诊手术 手术在3小时内完成 手术超过3小时完成 0 1 术后NNIS分级 麻醉ASA分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0- 1- 2- 3- 巡回护士签名 切口愈合情况 经治医师签名 年 月 日 甲级愈合 切口浅层感染 切口深层感染 其他 年 月 日 手术风险评估制度 表格填写说明： 1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。 2. 此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。 3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。 4. 术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、
4、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NNIS分级。 5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间，同时计算术后NNIS分级。 6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。 7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。 关于印发手术风险评估制度修订版的通知 各手术科室： 手术风险评估是等级医院评审的核心条款，经过评审专家组的检查指导，医院决定对原表进行修订。现将手术风险评估制度印发给你们，请严格遵照执行。 手术风险评估表的模版已下发相关科室，从即日起先启用电子版，纸制版待印刷后另行通知。 医务科 二一六年八月十二日
