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1、医院护理质量管理制度医院护理质量管理制度 目 录 分级护理制度. 1 查对制度. 2 护士长例会制度 . 3 护理质量检查考评制度. 3 护理查房制度. 4 护理缺陷登记报告处理制度. 4 业务学习制度. 4 护理人员继续教育制度. 5 护理安全制度及措施 . 5 执行医嘱制度. 6 护士工作站电脑管理制度 . 6 护理差错事故管理制度. 7 护理文书书写制度. 7 住院病历管理制度.11 护士值班、交接班制度. 12 健康教育宣传制度. 13 抢救室周事制度 . 14 病人入院、出院工作制度 . 14 病房管理制度. 15 治疗室、换药室、护士办公室保洁制度 . 15 床单元终末处理制度 .
2、 16 工休座谈会制度 . 16 探视、陪伴制度 . 16 饮食管理制度. 17 病区物品管理制度. 17 医疗器械管理制度. 18 护理病区内部竞争制度. 18 病区明星护士评选办法. 18 自杀、其他行为紊乱病人的管理制度. 20 病人失踪管理制度. 20 临终关怀制度. 21 死亡病人管理制度. 21 急诊病人接待管理制度. 22 手术规则. 23 手术室参观制度 . 24 手术接送病人制度. 24 手术物品清点制度. 25 手术标本管理送检制度. 26 手术室仪器设备管理制度 . 26 1 手术室药品管理使用制度 . 27 手术室器械、布类敷料保管保养制度. 27 术中输血制度. 28
3、 手术室安全管理制度 . 28 手术室检测制度 . 29 2 分级护理制度 病员入院后由医师根据病情决定护理等级下达医嘱。 一、特级护理 1.病情依据 1）病情危重，随时需要进行抢救的患者。 2）各种复杂或新开展的大手术后的患者 3）严重外伤和大面积烧伤的患者。 2.护理要求 1）除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。 2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。 3）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。 4）重症患者的生活护理均由护理人员完成。 5）备齐急
4、救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 二、一级护理 1.病情依据 1）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 2）生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。 2.护理要求 1）随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2）重症患者的生活护理应由护理人员完成。 3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备。 三、二级护理 1.病情依据 1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 2.护理要求 1）定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2）
5、协助、督促、指导患者进行生活护理。 四、三级护理 1.病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 1 2.护理要求： 1）常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。 2）定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。 查对制度 1.医嘱查对制度 1）转抄和处理医嘱后，应做到每班查对。 2）转抄和处理医嘱者、查对者，均须签全名。 3）临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。 4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，然后执行。保留用过的空安瓿，须经两人核对后，方可弃去。 5）整理医嘱、治疗、服药单后，必须经第二人查对
6、。 6）护士长每周总检查医嘱12次，并记录。 2.服药、注射、输液、处置查对制度 1）服药、注射、处置前必须严格执行“三查十对”制度。 三查：即摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 2）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，是否过期。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4）易致过敏药物，使用毒、麻、精神性药物时，给药前应询问有无过敏史。用前经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 3.发药、注射、输液时
7、，患者如提出疑问，应及时查对作出合理解释，无误时方可执行。 4.输血查对制度 1）查采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。 2）查输血卡上供血者姓名，血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。 3）查患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。 4）输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察，保证安全。 5）输血完毕，短期内应保留血瓶，以备必要时检查。 1. 饮食查对制度 1）以饮食单为依据，责任护士每日核对患者床前饮食卡一次，核对姓名、床号及饮食种类。 2）发食物前查对饮食单与饮食种类是否相符。 2 3）开饭时，在患者床前再查对一次。
8、2. 供应室查对制度 1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2）发器械包时，查对名称、消毒日期。 3）发器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 护士长例会制度 1. 护士长例会由护理部主任主持会议，各科室、病区护士长参加。 2. 护士长例会定期召开，主要总结护理工作情况，传达上级会议精神，布置本周护理工作计划。 3. 与会者要事先安排好会议前后的工作，做到不迟到早退、不中途离场，遇有特殊情况应向护理部请假，同时委派其他人员参加。 4. 认真做好会议记录，并组织贯彻落实，督促检查。 护理质量检查考评制度 1. 护理部对全院护理人员进行“质量第一、质量是医院发展的命脉”教育，以强化护
9、理人员质量意识。 2. 护理质量考评由护理部统一负责并实施。 3. 每季度末对医院护理质量进行全面质量考评，并综合评析。 4. 科护士长组织本系统病区护士长，对所管辖病区护理质量进行检查、考核并有记录、评价、分析及改进措施，在护士长例会上进行反馈。 5. 护士长按照质量标准成立病区护理质量管理小组，定期对本病区护理质量进行检查考核，并将考核结果、评价、改进措施向护理部反馈。 6. 护理部、质控小组不定期对各病区护理质量随机抽查，并将抽查结果在护士长例会上反馈。 7. 病区质量管理小组要随即抽查，发现问题及时纠正，定期对本病区护理质量进行检查、评析。 8. 检查考评时应按护理质量标准严格考核，每
10、季度将质控考评结果向医院医疗、护理质量管理委员会汇报，并与奖金挂钩。 9. 护理部每年至少组织一次全员基础护理技术操作考试和专科护理技术操作考试，考试成绩与晋升挂钩。 10. 护理部每月一次对运行病历进行抽查，并将抽查结果在护士长例会上进行反馈，以促进护理人员护理文书书写质量的不断提高。 11. 护理部定期召开质控小组暨护士长例会，总结反馈考评情况，找出存在问题，提出3 改进措施。 护理查房制度 护理部每季度组织护士长进行全院护理查房一次，护士长每月组织护理人员进行一次护理查房，主要检查护理质量、病房管理，研究解决疑难问题结合实际提高护理质量。查房内容如下： 1. 查以岗位责任制为中心的各班护
11、理工作制度的落实情况。 2. 查病房的整洁、安静、患者安全及患者卫生处置等情况。 3. 查各项规章制度及护理常规掌握和贯彻执行情况。 4. 查各种表格记录书写、消毒隔离制度及无菌技术操作等。 5. 查重症患者的护理，提出重点，指出存在或要解决的问题。 6. 护理缺陷登记报告处理制度查计划护理的内容及护理实施情况，组织大家进行讨论。 7. 检查新业务的进展，进行效果评价。 8. 病区护士长、主班护士应参加住院医师查房，征求对护理工作的意见，提高业务管理水平，及时制度或修订护理计划。 护理缺陷登记报告处理制度 1. 各科室均应建立护理缺陷登记本，对所发生的护理缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。
12、2. 发生护理缺陷后应立即组织补救，并报告护理部和分管领导，同时做好善后工作。 3. 对发生的护理缺陷应由专家组成的鉴定小组、鉴定委员会鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。 4. 护理部应建立相应的护理缺陷档案。对严重差错、医疗事故和医疗纠纷应及时向上级卫生行政部门报告。 5. 发生护理缺陷的所在科室应有讨论记录，护理部建有档案。 6. 对护理缺陷有鉴定委员会(鉴定小组)的讨论记录和鉴定意见及处理意见。 7. 对所发生的护理缺陷均有院、科两级的处理记录。无记录的或出现严重缺陷而未上报的按有关规定给予当事人及科室相应处理。 业务学习制度 1. 全院业务学习，护理部备有签到单，除值班、病事假、外出
13、履行公事等，其余均要参加，不得迟到、早退、无故缺席。未参加业务学习的人员一律写明原因，列入科室考核和全院护理人员业务考核。 4 2. 凡外出参加学习班、学术会，均应由护理部根据情况报院长审批后统一安排，科室不得自行组织。 3. 各护理人员必须做业务学习笔记，对所发的学习讲稿要妥善保存。 4. 对每次参加业务学习的时间做好统计，列入个人档案，作为晋升晋级的依据。 5. 护理部逐步将讲课内容纳入护理理论和操作的考试考核内容。 护理人员继续教育制度 1. 护理人员继续教育在医务科统一管理的前提下，由护理部具体负责实施，以注重医院护理人才的培养。 2. 护理部负责根据医院医疗护理特色积极筹备继续教育护
14、理项目，组织继续教育学习，督促护理人员按时完成继续教育学习。 3. 定期安排组织护理讲座，邀请院外专家来院进行学术讲座，护理人员应积极参加相关科目学习。 4. 凡经医院批准外出学习、参加学术活动者，返回后应在相应范围内汇报学习内容。 5. 护理人员必须参加医院组织的相关医学护理知识培训，护理部定期考核并记录。 6. 鼓励护理人员参加业余学历教育，但不得影响工作，脱产研究生学历教育人员应签署有关合同，交医务科、护理部、人事科备案。 护理安全制度及措施 1. 定期对护理人员进行法制护理安全教育，增强护理安全措施，提高护理质量。 2. 建立健全各项规章制度，完善各项技术操作规程，落实各级人员岗位责任
15、制，加强护理工作事先控制。 3. 护理部每季对护理质量定期检查，评价、纠正出现的问题，控制护理缺陷。 4. 严格执行查对制度和差错事故登记报告制度，定期召开分析会，分析差错出现的原因，定出改进措施，视情节轻重给予必要处分，以减少差错，杜绝事故再次发生。 5. 严格执行无菌技术，做好消毒隔离工作。对手术室、产婴室、ICU等重要部门，加强消毒隔离制度落实，定期进行细菌监测，对传染患者用过的衣、物、被、褥做好相应的终末消毒，防止医源性感染，控制院内感染。 6. 严格执行交接班制度，值班护士要及时巡视病房。对危重、昏迷、小儿躁动等患者采取必要的保护措施，确保患者安全。 7. 加强物品、药品、器械保管，
16、并随时检查，及时补充。急救器械、药品应定位、定量存放、定期清点，专人管理，不得外借，以免影响抢救。加强毒麻药品的管理，毒、麻、剧、限、贵重药品要定量，标志明显，专人专柜保管。 8. 做好患者管理，入院时做好宣教，使患者遵守住院规则。加强饮食管理，防止误食、5 滥食影响治疗和病情的食物。 9. 对易燃、易爆、易损贵重物品，加强管理，专人负责，做好防火、防盗。 执行医嘱制度 1. 每班护士都要查对医嘱，夜班查对当日白班医嘱；每周有护士长组织一次对本周全部医嘱的总查对、转抄和核对，并由查对护士签字。整理后的医嘱，需经另一护士查对后，方可执行。 2. 需要下一班护士执行的临时医嘱，交班时要交代清楚，并
17、在交班记录上表明。 3. 护士对可疑的医嘱应查对清楚后再执行。医生下达的口头医嘱，护士要复诵一遍，经医生核实后方可执行。非紧急情况，护士不执行口头医嘱。 4. 医生新下达的长期医嘱，如每日三次的治疗方案，护士在当日至少执行两次；每日两次的治疗方案，当日必须至少执行一次，如有必要应执行两次；每日一次方案，当日必须执行。 5. 一般情况下，无医嘱护士不得对患者做对症处理。如遇危重患者需抢救的紧急情况，来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，处理后应做好记录，并及时向经治医师报告补记医嘱。 6. 要及时将应手术或分娩后要停止术前和产后医嘱，而重开写的医嘱转抄至各执行单上。 护士工作站电脑管理
18、制度 1. 使用者必须使用本人的工号和密码登入，管好自己的密码，不得告诉他人，因密码管理不当所产生的后果，追究本人责任。 2. 使用者不得超出所授权限的范围。 3. 未经信息中心许可不得擅自修改任何界面；不得添加和删改系统中的任何文件；不得擅自开启机箱。 4. 若电脑发生故障，在无法自行解决时，应与信息中心联系。 5. 在暂停输入医嘱时，屏幕退至登陆状态。 6. 任何未经许可的盘片不得擅自使用；不得玩电脑游戏。 7. 若有违反制度、使用不当、造成硬件及软件损坏者，经信息中心查处后，给予扣罚处理。 8. 病区需要增加操作护士，必须由护理部授权申请人姓名、工号和密码及权限要求。 6 护理差错事故管
19、理制度 1. 各科室均应建立差错事故登记报告本，及时查清差错事故发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。 2. 发生差错事故应积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。指定熟悉全面情况的人员负责与家属做好思想工作。 3. 发生差错事故时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。 4. 发生严重差错或事故时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。 5. 发生差错事故时，护士长应按性质、情节
20、轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报医、护理部。 6. 发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，后经发现，按情节轻重予以处分。 7. 为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。 8. 护理部质控小组应定期对所发生的护理缺陷进行性质评定，并提出防范措施。每年向全院护理人员进行差错事故总结，分析报告一次。如有重大差错或事故，应及时向全院护理人员进行总结、分析。 护理文书书写制度 1.基本要求 1）此处护理文书指根
21、据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录、血液循环观察单等，应存入病历中统一管理。 2）护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，根据医嘱和护理常规的要求进行记录。 3）住院护理病历书写应当使用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 4）护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 7 5）护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确
22、、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。 7）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人的姓名，并保持原记录清楚、可辨。 8）因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9）病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。 2.护理病历书写内容及要求
23、 1）危重患者护理记录：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 A. 护士应根据医嘱要求，观察患者病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间至少2小时记录1次。抢救患者应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补记。 B. 护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐
24、量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等 C. 出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。 D. 每日下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。 E. 病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。 F. 死亡患者应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。 G. 出院患者应写出院小结。 H. 每次记录结束均需签全名。 2）一般患者护理记录：一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包
25、括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 A. 新入院患者记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和 8 效果等。 B. 病重、手术当日、病情发生变化、转入的患者，护士应根据医嘱要求随时做好记录。 C. 手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术患者连续记录3天。 D. 患者体温在385以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。 E. 给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。 F. 患者病情变化，应记录具
26、体变化时间、观察处理情况。 G. 级护理病情稳定的患者至少34天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记录1次。 H. 患者出院应写出院小结。 I. 病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。 J. 每次记录结束均需签全名。 3）手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数量的清点核对、患者出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。 A. 记录方法：根据项目要求选
27、择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。 B. 记录要求：填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝(黑)墨水笔书写，用红墨水笔书写“阳性(+)“。手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。 4）体温单：体温单为表格式，内容包括：患者姓名、性别、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、页码等。 A. 除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝(黑)墨水笔书写。 B. 眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写
28、年、月、日，其后六天只填日。如遇新的年度或月份时，应填写年、月、日或月、日。 C. 住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1(2)。 D. 体温、脉搏、呼吸栏 a) 入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间 9 栏内顶格竖式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。 b) 体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制“”表示口温，“X”表示腋温，“”表示肛温。脉搏用红“”表示，呼吸用蓝(黑)“”表示，点要圆，直径相当一小格，分别用红、蓝(黑)墨水笔画线相连。连线要直，点
29、线密接。体温超过39，要做降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝(黑)墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝(黑)虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝(黑)墨水笔画“V”表示。如体温与脉搏相重，可在蓝(黑)点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红点外画一蓝(黑)圈表示。 E.下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏内。“E”表示灌肠，1E表示灌肠后捧便一次，0E表示灌肠后无排便，23E表示灌肠3次后有2次排便，11E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，“C”表示导
30、尿，“*”表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。新人院患者当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理常规测量并记录，住院患者每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记“平车”两字，不能下地患者注明“卧床”两字。 F.注意事项 a) 入院患者一日测四次体温、脉搏、呼吸，连测三天。 b) 体温正常患者一日测一次体温、脉搏、呼吸。婴儿出生后每天测2次体温。 c) 体温超过38。5以上，每四小时测一次体温。体温在372385之间，一日测四次。正常后一日四次体温、脉搏、呼吸，再测3天。 d) 每周至少测体重、血压各一次。 e) 三天未排便者要予以
31、处理。 f) 患者离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应的时间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，体温、脉搏、呼吸不连线。 5）医嘱单：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此处仅叙述与护士执行部分相关的内容。 A. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。 B. 医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单：长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住 10 院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名
32、、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单(粘贴式)处。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。执行时间应具体到分钟。 C. 长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停止该医嘱。 D. 临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行(st或即刻)、临时备用(sos)和需要时使用(prn)，此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱的第二个字开始处重叠书写“作废”或“DC”(Discontinue
33、)，并在其后用红墨水笔签全名，护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如“明晨7时留置导尿”等。 E. 药物皮肤试验，阴性用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写“阴性”，阳性用红墨水笔书写“阳性(+)”。同时在病历夹、患者床头等处做醒目标记。 F. 医生下达医嘱，因患者预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉患者，并在医嘱上注明，签字。 住院病历管理制度 1. 住院病历由护士负责管理。病历仅限于本病区医师与护士使用，任何人不得外借，其他人员未经同意一律不得擅自使用。 2. 病历车应24小时上锁，钥匙由值班护士负责保管(日班由主班负责保管)。 3. 使用病历时，医师应按规定填写借用登记，归
34、还时注销。借用期间，如发生病史遗失，概由借用者负责。 4. 抢救病人时，因情况紧急，无需立即登记，但病历应在当班医师及护士的视野之内。抢救结束，医师书写病史记录后立即放回病历车。 5. 如因检查、治疗、会诊等需用病历时，应由护送人员按规定填写借用登记并负责保管，当天必须归还科室。 6. 各班护士必须做好病历及钥匙的交接班工作，一旦发现有病历遗失，必须立即向护士长、科主任汇报，根据病历保管规定，追究相关人员的责任。 7. 病区医师、护士无权向病人或家属提供或复印病历，如有纠纷或诉讼需要，日间通过医务科，双休日、节假日及夜间需通过总值班，在家属在场的情况下封存病史，次日交与医务科，方能启动复印程序
35、。 8. 复印病史程序详见医务科制订的有关规定。 11 护士值班、交接班制度 1. 医院临床科、急诊科和病房护理人员实行24小时值班制，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。 2. 当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。 3. 严格按分级护理要求巡视患者，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。 4. 每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不得离开岗位。 5. 值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与接班者共同做好工作方可离开。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服
