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1、医院门诊患者满意度调查问卷潞城市中医院 门诊患者满意度问卷调查表 同志，您好，欢迎您来我院治疗，请您根据亲身感受，对您所接触的医护人员进行服务评估。我们将根据您的评估进一步改进工作，为您营造一个“服务好，质量好，医德好，群众满意”的“三好一满意”的就医环境。 谢谢您的合作！ 您就医所在科室： 1.你的门诊就诊等待时间 10分钟以下 1029分钟 3059分钟 1小时2小时 2小时以上 2.您对门诊医生的服务态度感觉 满意 基本满意 一般 不满意 3.您对门诊医生提出询问时，能否耐心解答 能 一般 不能 4.能否按挂号次序就诊 能 一般 不能 5.您挂号的医生能否按时出诊 能 一般 不能 6.您
2、就医时医生问诊是否能详细耐心 能 一般 不能 7.您对医生的诊疗技术感觉 满意 基本满意 一般 不满意 8.您是否感觉医生有开大处方现象 有 可能有 没有 9.您是否感觉医生有滥检查现象 有 可能有 没有 10.您在就医过程中有无遇到医务人员私收现金现象 有 没有 收费室 1.您在住院交费时排队等候时间 5分钟以下 59分钟 1019分钟 2029分钟 30分钟及以上 2.您认为我院交费排队的秩序 有序 一般 无序 3.您对收费室工作人员的服务态度感觉 满意 基本满意 一般 不满意 4.您对收费室工作人员的服务效率感觉 满意 基本满意 一般 不满意 5.您对收费室工作人员提出询问时，能否耐心解
3、答 能 一般 不能 药剂科 1.您在药剂科排队等候时间 5分钟以下 59分钟 1019分钟 2029分钟 30分钟及以上 2.您在药剂科的排队秩序 有序 一般 无序 3.您对药剂科工作人员的服务态度感觉 满意 基本满意 一般 不满意 4.您对药剂科的工作人员的服务效率感觉 满意 基本满意 一般 不满意 5.您对药剂科的工作人员提出询问时，能否耐心解答 能 一般 不能 检验科 1.您在检验科化验排队等候时间 5分钟以下 59分钟 1019分钟 2029分钟 30分钟及以上 2.您在检验科化验排队的秩序 有序 一般 无序 3.您对检验科工作人员的服务态度感觉 满意 基本满意 一般 不满意 4.您对
4、检验科工作人员的服务效率感觉 满意 基本满意 一般 不满意 5.您对检验科工作人员提出询问时，能否耐心解答 能 一般 不能 放射科 1.您在放射科排队等候时间 5分钟以下 59分钟 1019分钟 2029分钟 30分钟及以上 2.您在放射科排队的秩序 有序 一般 无序 3.您对放射科工作人员的服务态度感觉 满意 基本满意 一般 不满意 4.您对放射科工作人员的服务效率感觉 满意 基本满意 一般 不满意 5.您对放射科工作人员提出询问时，能否耐心解答 能 一般 不能 功能科 1.您在功能科的排队等候时间 5分钟以下 59分钟 1019分钟 2029分钟 30分钟及以上 2.您在功能科的排队的秩序
5、 有序 一般 无序 3.您对功能科的工作人员的服务态度感觉 满意 基本满意 一般 不满意 4.您对功能科的工作人员的服务效率感觉 满意 基本满意 一般 不满意 5.您对功能科的工作人员提出询问时，能否耐心解答 能 一般 不能 手术室 1.您在手术室排队等候时间 5分钟以下 59分钟 1019分钟 2029分钟 30分钟及以上 2.您在手术室的排队的秩序 有序 一般 无序 3.您对手术室工作人员的服务态度感觉 满意 基本满意 一般 不满意 4.您对手术室工作人员的服务效率感觉 满意 基本满意 一般 不满意 5.您对手术室工作人员提出询问时，能否耐心解答 能 一般 不能 您还有什么投诉意见和建议请用文字简述 签名： 年 月 日
