神经外科急诊麻醉病例分析课件.ppt

《神经外科急诊麻醉病例分析课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科急诊麻醉病例分析课件.ppt（70页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、1,神经外科急诊麻醉病例讨论-神经外科麻醉与颅内压,2,病例分享,男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO2 95%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移,3,开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于

2、适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。BP:141/90mmHg，HR:83次/分，PETCO2:30mmHg,病例分享,4,25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请输血，多巴胺静脉持续输注速度达约20g/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。,病例分享,5

3、,疑问？,“平稳”的状况为什么突然急转直下，而且愈演愈烈？这到底是什么原因导致的？是否有办法避免这样的结果？,脑血流、脑代谢和颅内压,脑血流（CBF）指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流灌注脑血管自动调节机制,CBF与以下因素有关：脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP颅内压（ICP）3040mmHg CBF化学调节 缺氧、PaCO2 CBF,脑血流,高代谢 脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧 量占全身的20%。氧和能量储备不足,脑代谢,颅内压（ICP）,影响因素：PaCO2：25100mmHg PaCO2 ICP PaO2：50mmHg ICPMAP：50100mmH

4、g其他：T、CVP、机械通气,颅内高压,正常平卧：ICP=515 mmHg 颅高压：ICP 15 mmHg 三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿分级：轻度 ICP 1520 mmHg 中度 ICP 2040 mmHg 重度 ICP 40 mmHg,颅内高压的常见原因,颅内因素 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血 缺氧 脑水肿、血流量 脑脊液循环障碍：脑脊液分泌 循环通路阻塞 脑脊液 ICP 蛛网膜绒毛吸收障碍,颅外因素,颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨

5、大肿瘤 医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2蓄积使ICP升高；药物,颅内高压的常见原因,颅内高压的处理,基本原则：慢性颅高压：对因治疗 严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和 呼吸通畅。掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲 目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，加剧ICP升高，甚至死亡。,药物降颅压,1、渗透性脱水剂提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。20%甘露醇，0.5g/kg，必要时68h重复2、袢利尿剂抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。呋噻米，20mg，必要时可重复。易引起电介质紊乱。,颅内高压的处理,3、肾上腺皮质激素加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液

6、产生。首选；地塞米松 1030mg 或氢化可的松 100300mg预防作用强，早期或术前应用效果好,药物降颅压,4、高张液体7.5%氯化钠和6%的羟乙基淀粉混合液特点:晶体、胶体渗透压均高5、白蛋白,药物降颅压,生理性降颅压措施,1、过度通气 PaCO2 脑血流注意：维持PaCO2 2530 mmHg 25mmHg 每次时间1h或间断过度通气,颅内高压的处理,2、低温疗法,脑代谢率 脑氧耗低温 脑血流量 脑容积 ICP 脑细胞通透性 脑水肿头部为重点降温，温度32350C降温前予冬眠药抑制御寒反应,生理性降颅压措施,颅内高压的处理,3、脑室外引流,严重急性脑外伤，72小时内进行引流管高度180

7、200mm,4、体位 头高足低位,颅内高压的处理,麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,静脉麻醉药1、巴比妥类降低脑代谢增加脑血管阻力CBF保护缺血缺氧的脑组织,2、依托咪酯,脑血流 早期脑代谢ICP,3、丙泊酚,降低脑血流、脑氧耗降低或不改变ICP，降低MAP或CPP抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药,4、氯胺酮,唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药脑血管对PaCO2反应性增加扩张脑血管，增加ICP不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人,吸入麻醉药,均扩张脑血管，CBF、ICP增加氟烷恩氟烷氧化亚氮异氟烷、七氟烷抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的

8、反应氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢,麻醉性镇痛药 影响不大 肌肉松弛药 影响轻微,颅脑手术麻醉的注意事项,调控颅内压任务：降低颅内压措施：麻醉诱导平稳 确保呼吸通畅 避免缺氧和CO2蓄积已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体 入量、调节体位。,选择合适的呼吸方式,一般采用机械控制呼吸，适当过度通气时机的掌握需保留自主呼吸者应及时扶助呼吸,颅脑手术麻醉的注意事项,控制性低血压和低温技术的应用,控制性低血压可减少手术出血，提供清晰术野，应用广泛。,颅脑手术麻醉的注意事项,特殊体位,防止气管导管脱出坐位可能形成气栓：适当提高液体量和 采用正压通气,颅脑手术麻醉的注意事项,输血输液,积极备血输血监测出入

9、量、血压、CVP、尿量调整输液种类和速率,颅脑手术麻醉的注意事项,加强麻醉期间的监测,血压、ECG、SpO2、CVP、ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度,颅脑手术麻醉的注意事项,特别提醒：去极化肌松药：琥珀胆碱 高K+,颅脑手术麻醉的注意事项,分析,男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO2 95%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132

10、g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移,34,开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。BP:141/90mmHg，HR:83次/分，PETCO2:30mmHg这时需要做什么？异氟烷吸入浓度是否适宜？,35,分析,25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。此时麻醉深度是否适宜？需要警惕什么？,36,分析,手术开始25min，血压突

11、然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请 输血，多巴胺静脉持续输注速度达约20g/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。原因？需要吸取教训？,37,分析,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,3发展(1)原因：甲午战争

12、以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人 的强烈愿望。(2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空 1水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到

13、邮政 1邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。,邮传部,万国邮联大会,2电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究提认知,

14、电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制

15、、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办

16、()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的

17、传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强

18、垄断局面的交通行业是()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,2.右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时

19、间上不一致。答案：A,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案A,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,