南昌市生育保险异地就医审核表.docx

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南昌市生育保险异地就医审核表南昌市生育保险异地就医审核表 姓名 个人编号 怀孕时间 性别 单位 编号 身份证号 单位名称 预产期 异地就医原因异地就医医院南昌市医保处生育科审核意见 参 保 单位意单位盖章: 职工签名: 见 年 月 日 年 月 日 异 地 生 育 保 险 经 办 机 医院盖章: 构经办机构盖章: 意医院等级 见 年 月 日 年 月 日 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费用,生育保险基金不予支付。 初审人: 审核人: 复核人: 单位盖章: 年 月 日

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