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卫生保健合格证申请表卫生保健合格证申请表 申请单位： 申请时间： 年 月 日 托幼机构名称： 主办单位： 主办单位地址： 电 话： 托幼机构名称 园长姓名 托幼机构地址 办园性质 法人代表 联系电话 招生规模 人 办园形式：寄宿制 全日制 其他 园舍总面积 M2 室内面积 M2 室外面积 M2 最高楼层数 工作人员数 儿童厕所 其中食常人数 原合格证号 发证机关 流动水 保健医人数 本年度实际招生人数 办学许可证号 主管妇幼机构 申报材料 1、各项卫生保健制度、执行情况说明 2、保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训证 3、工作人员名单、健康证明书 4、卫生保健设施清单 5、本年度新入园儿童花名册、入托儿所、幼儿园健康检查表 6、本园各项卫生保健指标完成情况 7、本年度各月膳食费收支情况 主管妇幼保健机构收到申请书日期 年 月 日 经手人签名： 主管妇幼保健机构意见： 经办妇幼保健人员： 负责人： 年 月 日 审核人： 卫科 生审局核 基意妇见备注： 卫 审生局核 领意见 导领导签名： 年 月 日 年 月 日 发证日期： 年 月 日 卫生许可证编号： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 填 写 说 明 1、本书由申请者填写后交指定妇幼保健机构。 、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、申请书一式二份。 2
