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1、卫生室申请表医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位： 主要负责人： 法定代表人： 登记号： 申请日期 (适用卫生室、诊所) 联系电话： 年 中华人民共和国卫生部制 月 日 - 1 - 表2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 有效期： 年 月 医疗机构执业许可证登记号 所有制形式 国营 集体 私人 中外合资合作 其他 股份制 股份合作制 隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖区、地区属 省辖市区、地辖市区、地辖市属县属 街道办事处属 乡属 村属 其他 主管单位名称 服务对象 社会 内部 境外人员 社会境外人员 姓名 性别 男 女 主 要 负 责 人 出生年月 个人资质
2、最高学历 占地 平方米 面积 建筑 平方米 面积 业务用房面积 建筑面积中 平方米资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注 - 2 - 表3 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 1.医疗机构校验申请书 申请校验登记 需提交的资料 2.医疗机构执业许可证副本原件、复印件 3.身份证复印件 4.个人资质原件、复印件 5. 年度监测报告2次/年 上级主管单位 审核意见 法人： 年 月 日 表4 校 验 结 论 登 记 事 项 校验年度： 校验日期： 年 月 日 校验结果： 合格暂缓暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1. 不符合医疗机构基本标准 2. 评审不合格 3. 未参加评审 4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5. 发布非法医疗广告 6. 使用未经核准的名称 7. 限期改正期间 8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法 其他条款 卫生监督部门 审核意见 经办人： 法人： 年 月 日 经办人： 法人： 年 月 日 卫生局 审核意见 - 3 -
