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卫生许可证变更延续申请书 申请单位 法定代表人 单位地址 电话 职工人数 应体检人数 固定资产 使用面积 申请许可变更或延续项目： 申请日期： 年 月 日 批准许可变更或延续项目： 批准日期： 年 月 日 卫生许可证号：绥卫 证字 第 号 发证日期： 年 月 日 申报材料： 编号 材料名称 页数 1 新旧法人代表签名、身份证复印件、盖章文件 2 工商名称预核准表复印件或工商营业执照复印件 3 从业人员健康合格证明复印件 4 卫生检测结果报告 5 原卫生许可证副本复印件 6 其它 卫生设施 序号 设施名称 实际情况 备注 1 消毒间 2 清洗池 3 消毒柜 4 保洁柜 5 卫生间清洗工具 6 纱窗 7 纱门 8 工作衣帽 9 口罩 10 封闭垃圾箱 11 供水情况 集中供水 自备井 二次供水 12 通风设施 13 禁烟标志 14 供头癣患者专用的理发工具及标识 15 上下水 16 集中供暖 17 其它 现场审查卫生评价 科室负责人意见 卫生监督人员： 科室负责人： 年 月 日 年 月 日 主管负责人意见 负责人意见 主管负责人： 负责人： 年 月 日 年 月 日
