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1、卫生行政执法文书询问笔录放射诊疗监督卫 生 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录 第 1 页共 2 页 被询问人：姓名 性别 工作单位 住址 联系电话 联系地址 邮政编码 身份证号码 询问机关：XX市卫生局 询问时间 年 月 日 时 分至 时 分 询问地点： 卫生监督员出示证件后询问，询问内容： 告知：我们是XX市卫生局的卫生监督员XXX、XXX，证件号：XXXXXX、XXXXXX 。今天就你单位的放射诊疗防护工作情况向你了解。你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲或夸大事实。否则由此产生的后果你要负责，听清楚吗？ 答：听清楚了。 问：请问你的姓名、你的工作单位及职务？ 答：我叫XXX，在XX
2、XXX医院工作，任XX科科长。 问:你单位的法定代表人是谁？是他委托你来接受我们的询问调查的吗?你能提供法定代表人的授权委托书吗？ 答：我单位的法定代表人是XXX，他因为工作忙，委托我来接受询问调查，这是法定代表人的授权委托书。 问：你单位新、建的放射科XX mAX射线机房是什么时候开工？开工前是否开展放射性职业病危害预评价工作？ 答：XX mAX射线机房是 年 月 日开工的，开工前没有开展放射性职业病危害预评价工作。 问：放射性职业病危害预评价报告是否经卫生行政部门审核同意？能出示卫生行政部门出具的建设项目设计审查认可书或批复文件吗？ 答：没有做职业病危害预评价报告，也没有报卫生行政部门审核
3、同意。 问：你单位已投入使用的放射科XX mA X射线机房建设项目，是什么时候开始使用的？使用被询问人签名： 卫生监督员签名 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录 第 2 页共 2 页 前是否进行放射性职业病危害控制效果评价工作？能提供职业病危害控制效果评价报告吗？ 答：该机房是年月日开始使用，使用前没有进行放射性职业病危害控制效果评价工作，不能提供职业病危害控制效果评价报告。 问：你单位存在放射性职业病危害因素的XX mAX射线机房建设项目，什么时候投入使用？其职业病防护设施是否经卫生行政部门验收合格？ 答：该机房是年月日开始使用，
4、职业病防护设施没有经卫生行政部门验收。 问：检查发现你单位放射科从事X射线影像诊疗工作的XXX、XXX等，他们是什么时候调入放射科工作的？ 答：他们是 年 月由学校分配到我单位放射科工作的。 问：你单位是否组织他们进行上岗前的职业健康检查？能提供他们的职业健康检查相关资料吗？ 答：没有组织他们进行上岗前的职业健康检查。 问：检查发现你单位从事诊疗工作的人员共XX名，近两年是否组织他们进行在岗期间的职业健康检查？能提供他们的职业健康检查资料吗? 答：近两年没有组织他们进行在岗期间的职业健康检查。 问：检查发现你单位从事诊疗工作的人员共XX名，工作时未按照有关规定正确配戴个人剂量计进行个人剂量监测，从事X射线影像诊断诊疗工作的XXX未按规定周期配戴个人剂量计？现在你能提供他们的个人剂量监测报告吗？ 答：不能提供个人剂量监测报告。 问：从事X射线影像诊断诊疗工作的XXX等名放射诊疗工作人员是否建立了个人剂量监测档案。 答：没有。 问：你是否还要作其它的补充吗？ 答：没有了。 被询问人签名： 卫生监督员签名 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定
