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1、卫生部第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书附件2 技术编号 卫生部第三类医疗技术 临床应用能力技术审核申请书 医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 二九年五月 填 写 说 明 一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 二、 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料： 、 医疗机构执业许可证复印件 、 医疗机构基本情况说明 、 本机构医学伦理审查报告 、 本机构医学伦理委员会成员名单 、 与本技术相关的管理制度和质量保障措施 、 与本技术相关的知情同意书模版 、 开展本技术的风险评估与应急预案 、
2、 相关的临床试验研究报告 一、医疗机构基本情况 名称 性质 医院等级 单位地址 邮政编码 综合性医院 专科医院 其它： 级 等 其它： 联系电话 联系电话 联系电话 传真 床位数 张 在编人员 人 医疗机构负责人 技术联系人 电子邮箱 总占地面积 相应诊疗科目登记情况 平方米 相应 科室设置情况 二、 主要技术人员情况 1. 技术人员总体情况 卫生技术人员 其他 总计职称 人数 正高级职称 学历 学位 姓名 主 要 人 员 情 况 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 总计人数 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称
3、副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 医师 护理人员 技术人员 博士 硕士 专科 其他 学士/本科 2. 技术负责人简况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 专业 执业医师资格证书编号 职称 专长 职务 联系电话 电子邮箱 1、何时何地开始从事本技术的专业工作 2、本技术专业培训情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3、专业工作简述： 3. 主要工作人员简况A 姓名 学历、学位 专业 执业医师资格证书编号 性别 职称 专长 联系电话 电子邮箱 出生年月 职务 1. 何时何地开始从事本技术的专业
4、工作 2. 本技术专业培训情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3. 专业工作简述： 4. 主要工作人员简况B 姓名 学历、学位 专业 执业医师资格证书编号 性别 职称 专长 联系电话 电子邮箱 出生年月 职务 1、何时何地开始从事本技术的专业工作 2、本技术专业培训情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3、专业工作简述： 5. 主要工作人员简况C 姓名 学历、学位 专业 执业医师资格证书编号 性别 职称 专长 出生年月 职务 联系电话 电子邮箱
5、1、何时何地开始从事本技术的专业工作 2、本技术专业培训情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3、专业工作简述： 三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础 独立病区 个 场 所 情 况 其它场所情况 名称 ； 平方米。 名称 ； 平方米。 名称 ； 平方米。 名称 ； 平方米。 总面积 平方米 名 称 设 备 情 况 应有设备 必备设备 相关诊疗技术 已开展技术 开展时间 工作量 手术成功率 备注 型号及产地 台 数 独立病床 张 综合 技术 情况 四、相关辅助设施情况 工作 用房 主要相关设备 手术室 参与技术相关人
6、员 工作用房 设备条件 工作用房 设备条件 设备） 面积 平方米 卫生标准 类 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技术例数 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技术例数 面积 平方米 卫生标准 类 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专参与本技业年限 术例数 影像检查科 人） 名称 工作 用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件 参与技术相关人员 名称 工作 用房 设备条其它相件 参与技术相关人员 名称 工作用房 设备条其它相件 参与技术相关人员 姓名 性别 出生年月 学历
7、学位 职务面积 平方米 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务面积 平方米 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务专业 卫生标准 类 专业 卫生标准 类 专业 从事专业年限 参与本技术例数 职称 从事专业年限 参与本技术例数 职称 从事专业年限 参与本技术例数 职称 五、开展本技术的目的、意义和实施方案 1. 目的和意义 2. 实施方案 六、本技术的基本情况 1. 国内外应用情况 2. 适应证 3. 禁忌证 4. 不良反应 5. 技术路线 6. 质量控制措施 7. 疗效判定标准和评估方法 8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较 七、本机构医学伦理委员会意见 负责人： 年 月 日 八、真实性声明 本人承诺所提供的资料真实，愿意承担全部法律责任。 技术负责人： 科室负责人： 法定代表人： 单位公章 年 月 日
