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1、原则,1、尽早解除神经组织的压迫状态2、保护脊髓及周围软组织3、恢复脊柱三维排列4、融合与即刻稳定脊柱5、尽量保留脊柱的运动功能6、早期无痛恢复脊柱脊髓功能,1,手术目的,减压稳定畸形矫正,2,减压,移除任何对脊髓或神经根有压迫的组织 这样的组织主要为椎间盘，骨组织或肿瘤血块或脓液压迫很少见,3,减压,4,脊髓,神经根,充分的减压是保证颈椎病手术疗效的关键因素,脊髓减压,5,脊髓减压,6,放射痛的减压,7,退变,稳定,8,稳 定,正常情况下，椎体支撑近75%80%的脊柱压力载荷，而后部结构支撑余下的20%25%放置植骨块或者器械构件后，载荷会从椎体的后方向植骨块或内置物转移。固定的内置物将为主
2、要的载荷支持部分，随后，将会有骨的重塑。,9,稳定,前路：支撑植骨和脊柱前路重建。后路：张力带法则和脊柱载荷分布概念。,10,稳定,不仅是提供区域性的节段的稳定并使之融合，而且是保持整个脊柱整体平衡和生理构架,11,稳定,不稳:运动力学破坏,运动导致疼痛，神经损伤或畸形另一种情况,因椎间盘 或小关节突病变导致脊柱特殊节段运动时引起疼痛手术的目的就是稳定病变节段或减少病变节段的运动,12,稳定,内固定物可以起到短时间的脊柱稳定，但不能长久支持负荷:所有材料在持续和反复的负荷下都会折断 对外科手术来说脊柱永久稳定和脊柱融合是同一概念脊柱融合就是通过椎体间骨桥形成来实现,13,稳定融合的理念,14,
3、原理：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一个 椎体之间进行融合，使其成为一个整体。作用：不再运动 维持解剖 防止畸形发生,稳定融合的理念,减少运动从而减轻疼痛外，脊柱融合的另外功能是 在畸形进展过程中维持结构的稳定性稳定不稳的结构控制感染进展,15,脊柱融合的理由,防止畸形进一步进展维持矫形效果重建脊柱的稳定性及结构完整性通过减少病变节段的活动来减轻疼痛,16,理想的脊柱内固定系统,生物相容性好足够坚强减少外固定物的依赖不影响术后影像学随访确切的固定：各个方向减少活动恢复和保持脊柱正常曲度简单，方便和安全的内置物植入,17,脊柱融合的生理学稳定,脊柱融合主要的两个元素:软组织床:健康，流
4、血并修饰过的骨组织移植物:脊柱融合中最重要的是同种，高质量 的移植骨,18,稳定 移植物,材料:自体骨移植:提供最高的骨源性，骨传导性，骨诱导能力的植骨材料.移植骨主要取自于髂骨翼,19,稳定经典脊柱融合,后外侧融合：包括后部结构和横突间融合 最常见的融合方式,20,稳定经典脊柱融合,椎体间融合：前路椎间盘切除椎体间融合.,21,稳定经典脊柱融合,椎体间融合：椎间融合器,22,稳定经典脊柱融合,23,后路椎体间融合,稳定经典脊柱融合,24,前路椎体间融合,稳定经典脊柱融合,360融合,25,畸形矫正,26,尽可能恢复解剖学排列是畸形处理的基本目标,畸形矫正,脊柱畸形在三个部分都可能发生,27,
5、畸形矫正,脊柱畸形矫正的指征：疼痛，神经功能障碍，呼吸功能障碍，畸形进展 脊柱畸形矫正也可以通过牵引，支架治疗,28,畸形矫正,随着内固定器械的不断发展，几乎所有畸形都可通过手术矫正 如果没有骨性融合，所有用于矫形的内固定器械都会失败,29,畸形矫正,30,手术入路,31,颈椎,32,颈椎前路,皮肤切口可以是横型或纵型,33,颈椎前路,纵切口在颈内脏鞘和颈血管鞘之间提供一个 无血管区域,34,颈椎前路,椎体切除植骨块置入,35,颈椎后路,正中线切口暴露,36,颈椎后路,找到侧块,37,颈椎后路,固定,38,手术入路后路,脊柱手术通常采用后路 脊柱后路手术通常采用俯卧位,39,手术入路后路,胸腰
6、段手术采用俯卧位，可以减轻腹部压力，减少术中出血,40,后路暴露脊髓,41,植骨床制备,42,小关节:制备和植骨,43,植骨,44,钩的放置,45,畸形矫正,46,畸形矫正,47,手术入路前路:胸段,胸段通常取右侧卧位，因为主动脉比静脉更有弹性，一旦不慎损伤修复动脉比修复静脉更容易,48,手术入路前路,胸段通过切开肋间肌或切除肋骨暴露胸腔,49,手术入路前路,腰椎:主要有三种前入路:前外侧:充分暴露L1-L4而不会损伤腔静脉.缺点：切开肌肉引起术后疼痛,50,手术入路前路/后路,联合前路椎间盘切除后路融合僵硬的畸形矫形,51,手术入路前路/后路,52,手术入路其它,经口:暴露 C1-C2经乳突
7、下入路：暴露C1侧块劈胸骨:暴露颈胸联合部经腋窝:暴露颈胸联合部和上胸椎肋横突切除:暴露椎体侧块,53,手术并发症,最明显的是失血手术定位，腹部减压麻醉致低血压自体失血回输止血剂使用(骨腊,可吸收明胶海绵,可再生的纤维素 胶原纤维等)神经损伤脊髓功能监测,54,手术并发症,假关节或不融合吸烟手术技巧融合节段内植物质量感染预防抗生素,55,13个脊柱外科手术风险,1.手术并非一定要做。2.手术可能使患者原有疾病恶化。3.麻醉意外导致死亡。4.四肢的神经痛可能加重。5.可能发生四肢完全或不全瘫。6.可以发生膀胱、直肠或性功能障碍。7.神经根或脊髓周围的疤痕形成可能加重病情。8.金属的钢板、螺钉、钉棒等内固定物可能断裂。9.融合失败，假关节形成需多次手术。10.可发生脑脊液漏。11.取骨区的疼痛，麻木，皮肤的温觉等改变，下肢深静脉血栓形成等并发症都可以发生，甚永久遗留。12.腰骶椎脊柱前路手术可损伤输尿管，男性患者可以发生逆行射精。颈椎的前路手术，术后可以出现声音嘶哑，构音困难以及吞咽困难。13.此外，许多其它的并发症可以发生，如感染，血肿，肺栓塞，脑血管意外，心跳呼吸骤停，肺炎，甚至死亡等。,56,早期无痛活动,内固定确切情况下，允许患者在没有外固定的支持下尽早地下地和可能的行走,57,使损伤部位无痛状态下早期的恢复或接近生理状态，并且减少因伤病而对全身代谢而产生的影响,58,
