危重病人护理流程.docx

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1、危重病人护理流程第四篇 危重病人护理工作流程图 一、抽搐的护理流程 评估： u 突然意识丧失； u 头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直； u 出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。 初步判断 抽 搐 立即通知医生 紧急处理： 1、将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣； 2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤； 3、保持呼吸道通畅，给氧； 4、专人救护； 5、护栏保护。 确认有效医嘱并执行： 1、正确使用镇静剂； 2、查找原因，积极治疗原发病； 3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。 监测： 1、生命体征及意识水平； 2、发作频率及伴随症状； 3、感、知觉； 4、血电解质； 5

2、、瞳孔大小及对光反应。 - 1 - 二、高热的护理流程 评估： u u u u T39； 皮肤潮红、灼热； 心率加快； 呼吸加强、加快。 初步判断 高 热 立即通知医生 紧急处理： 1、物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴； 2、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、药物降温：非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素； 2、增加液体摄入：多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质，静脉补液； 3、必要时留取血标本。 监测： 1、降温效果； 2、生命体征及意识水平； 3、伴随症状及热型； 4、皮肤状况； 5、营养状况； 6、液体出入量。 - 2 - 三、过敏性休克的

3、护理流程 评估： u u 初步判断 接触药品、食品或物品后； 突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、 过敏性休克 立即通知医生 紧急处理： 1、切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路； 2、平卧或低半卧位；3、保暖； 4、心电监护； 5、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、肾上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧； 3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等； 4、应用呼吸兴奋剂； 5、应用血管活性药； 6、应用纠正酸中毒药物。 监测： 1、意识；2、呼吸；3、血压、脉搏、心率，心律及心电图；4、尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。 保持舒适： 1、

4、保持病室安静，空气清洁； 2、口腔和皮肤护理； 3、保持营养供给； 4、提供心理支持； 5、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。 - 3 - 四、空气栓塞的护理流程 评估： u 输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀； u 听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。 初步判断 空气栓塞 立即通知医生 紧急处理： 1、关闭输液、输血管道； 2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背； 3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态； 4、吸氧；5、心电监护； 6、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、激素； 2、气管解痉剂； 3、镇静剂； 4、对症处理。 监测： 1、生命体征； 2、血氧饱

5、和度；3、肺部呼吸音； 4、心脏体征； 5、面色、胸闷、气促、出汗等。 - 4 - 五、室速、室颤的护理流程 评估： u u u u u 黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难； 心率150300次/分，心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波； 低血压或血压测不到； 意识丧失、抽搐、休克。 常规治疗24小时不能缓解。 初步判断 室速、室颤 立即通知医生 紧急处理： 1、绝对卧床休息；2、叩击心前区，胸外按压；3、心电监护；4、开放两路以上的静脉通路；5、吸氧；6、做好电复律准备；7、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、协助进行电复律； 2、药物复律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺； 3、应用镇静药。 监测：

6、1、意识水平；2、心率、心律、动态心电图；3、生命体征； 4、复律效果及并发症；5、药物疗效及副作用。 保持舒适： 1、环境安静，减少探视；2、保持大便通畅；3、严格控制输液速度及输液总量；4、饮食少量多餐；5、心理支持。 - 5 - 六、输液发热反应的护理流程 评估： u u 在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T38C； 恶心、呕吐、头痛、脉速。 。初步判断 输液发热反应 立即通知医生 紧急处理： 1、立即停止输液；2、保留剩余液和输液器； 3、保持有效静脉通路； 4、寒战时保暖；5、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、抗过敏药物或激素； 2、降温； 3、对症处理。 监测： 1、生命体征；

7、 2、发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等伴随症状。 - 6 - 七、哮喘持续状态的护理流程 评估： u u u u 极度严重的呼气性呼吸困难，呼吸30次/分； 表情痛苦，大汉淋漓； 呼气时双肺布满哮鸣音； 常规治疗24小时不能缓解。 初步判断 哮喘持续状态 立即通知医生 紧急处理： 1、吸氧；2、端坐卧位；3、建立静脉通路；4、心电监护；5、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、支气管扩张剂；2、糖皮质激素； 3、抗生素； 4、纠正水、电解质和酸碱失衡； 5、饮食指导：清淡富含营养、多吃蔬菜水果，无禁忌情况下，摄水量应达25003000ml/d，忌食鱼、虾、海鲜。 监测： 1、生命体征及意识

8、；2、呼吸节律、频率、深浅度；3、血气分析；4、肺部体征；5、血氧饱和度；6、痰色、量及性质；7、药物的作用和副作用。 保持舒适： 1、提供心理支持，消除恐惧；2、勤换衣服，避免着凉； 3、保持病室安静，减少探视，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人； 4、保持空气流通，室内不放置花卉。 - 7 - 八、心源性休克的护理流程 评估： u u u u u 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡； 面色苍白、四肢湿冷，脉搏细速； 尿量30ml/h； 收缩压10.6kPa(80mmHg),脉压差2.7kPa(20mmHg)； 呼吸急促，有原发心脏病史。 初步判断 立即通知医生 低血容量性休克 紧急处理：

9、 1、去枕平卧位保暖；2、吸氧；3、保暖；4、迅速建立静脉通路； 5、心电监护；6、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、血管活性药；2、强心药；3、糖皮质激素；4、维持水、电解质及酸碱平衡；5、病因处理。 监测： 1、生命体征；2、意识、神志、面色；3、颈静脉及末梢循环；4、尿量；5、中心静脉压；6、血气分析。 保持舒适： 1、避免过多搬动；2、休息，减少干扰；3、原发病的治疗。 - 8 - 九、心脏骤停的护理流程 评估： u u u u u u 突然意识丧失或伴有抽搐； 叹息样呼吸，呼吸停止； 大动脉搏动消失，血压测不到； 瞳孔散大，发绀明显； 听诊心音消失； 心电图：心室扑动与颤动，心脏

10、停搏，心电机械分离，无脉搏的室速。 初步判断 立即通知医生 心脏骤停 紧急处理： 1、立即扣击心前区； 2、胸外按压；3、开放气道或人工气道、供氧； 4、酌情直流电除颤；5、心电监护；6、建立静脉通路；7、床边特别护理。 确认有效医嘱并执行： 1、抢救药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等； 2、配合完成点击除颤；3、积极治疗原发病，防治并发症；4、备临时起搏器； 5、采用低温疗法，强化头部降温。 监测： 1、心率，心律、心电图；2、血压、脉搏、呼吸、体温；3、意识、瞳孔、面色；4、尿量；5、血气分析；6、中心静脉压；7、末梢循环。 保持舒适： 1、保持病室安静，减少探视；

11、2、保持大便通畅，勿用力排便；3、少量多餐，忌饱餐；4、提供心理支持，重视病人的主观感受。 - 9 - 十、异物窒息的护理流程 评估： u u 突发呛咳、哽气、喘鸣伴闭气； 面色发绀。 初步判断 异物窒息 紧急呼叫医生 紧急处理： 1、意识清醒者：立即让病人的头低到胸下水平，鼓励咳嗽，背部扣击法，腹部加压冲击法；2、昏迷者：立即将病人放置成水平卧位，腹部挤压法。 确认有效医嘱并执行： 1、排出异物者立即给予吸氧；2、不能排出者：环甲膜穿刺，喉镜取异物，准备气管切开；3、心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏。 监测： 1、生命体征及意识水平；2、皮肤色泽；3、肺部体征。 - 10 - 十一、急性左心衰

12、护理急救流程图 评估： 呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓，心率增快、双肺湿罗音 l l l l 半卧位或端坐卧位双腿下垂 高流量吸氧，2030%酒精湿化 心电监护 记录尿量 l l 开放静脉通路 按医嘱给予：镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等治疗 病情观察 监测： 意识、皮肤粘膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等做好抢救记录 - 11 - 十二、急性心肌梗塞急救流程图 颈部、下颌、背部等部位放射伴濒死感，口服硝酸甘油无效，伴特。 除疼痛： 有心律失常、休克、心衰的病人按相应流程处理 l l l 环境安静 保持大便通畅 心理护理 冷丁、吗啡、硝酯类等 根据病情 需要介入治疗 转

13、上级医院 、电解质、血糖、血时间、肝肾遵医嘱使用溶栓药物 测溶栓治疗的效果 察有无并发症，并给予相应处理 - 12 - 十三、高血压急症急救流程图 有高血压病史 突然血压升高 急进性高血压： 高血压危象： 高血压脑病： 舒张压持续130mmHg 血压明显升高 脑水肿、颅内压增头痛、视力模糊、眼底出血、头痛、烦躁、眩晕、恶心、高 渗血和乳头水肿 呕吐、心悸、气促及视力模肾损害突出：蛋白尿、血尿及糊 管型尿、并可伴肾功能不全 快速降压治疗,遵医嘱使用镇静药 无颅内高压症状 有颅内高压症状 20%甘露醇或速尿降颅内压治疗 心电监护 卧床休息 保持呼吸道通畅 观察生命体征意识 环境安静 吸氧 瞳孔 心

14、理护理 监测降压效果 - 13 - 十四、呼吸困难急救流程图 开放气道，头后仰抬高下颌，置口咽通气管，或气管插管，吸痰 给氧 气道异物 膈下腹部冲击 气管镜下取异物， 若无效行环甲膜穿刺 粗针头排气或胸腔置管引流给氧 观察生命体征 血气分析 血氧饱和度检测 心电监护 吸氧 按医嘱给药 必要时气管插管 纠正水、电解质、酸碱失衡 吸氧 按医嘱给药 必要时气管插管 气管插管 - 14 - 十五、糖尿病酮症酸中毒急救流程图 密切观察呼吸，呼气有无酮味 有 恶心呕无 表现为极度烦躁 尿量增多 食欲减退 恶心呕吐 神志淡漠 呼吸深快 烂苹果气味 脉细速 血压下降 血酮或尿酮阳性 对症处理，支持治疗 记录2

15、4小时出入量 卧床休息吸做好血糖、血酮、尿酮、血电解质、血气分析等检测 根据医嘱及时静脉补液，一般首先补生理盐水，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，纠正酸中毒，必要时补充碳酸氢钠 按医嘱采用小剂量胰岛素静脉微泵注射 根据血糖波动调节胰岛素剂量 酮体转阴 进食清谈易消化糖尿病半流质饮食鼓励病人饮水 对症处理 停用胰岛素静脉微泵注射，根据医嘱皮下注射胰岛素 - 15 - 十六、脑疝急救流程图 一侧瞳孔进行性散大 意识进行性障碍 肌力进行性下降 枕骨大孔疝 小脑幕切迹疝 枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失 平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管 甘露醇250ml快速静

16、滴或速尿20mg静推 甘露醇250ml快速静脉或速尿20mg静推 抬高床头15-30，高流量吸氧，保持呼吸道通畅 有手术指征 无手术指征 做好急诊手术观察意识、瞳孔、准备 生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状 如出现呼吸困难 - 16 - 如果已有脑室外引流者，放低引流袋加快引流 有手术指征 无手术指征 做好急诊手术观察意识、瞳孔、生命体准备 征、肌力变化、头痛、呕吐症状 十七、消化道大出血急救流程图 黑便、胸闷、心悸等情况 加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等 一侧 静脉通路，备血，补充血容量 下止药物止血 外科手术 做好手术准备 病情观察 - 17 -吸引器，心电监护镜止血止血喷撒止血药志

17、、生命体征、皮肤粘膜色泽、肠鸣音腹部体征、呕血黑便情况 十八、自发性气胸急救流程图 突发气胸、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、叩诊鼓音 吸氧，半卧位，协助X线检查 肺压缩25% 继续观察上述症状、体征变化，止 咳，祛痰，保持大便通畅 - 18 - 肺压缩25% 立即准备胸穿或胸腔闭式引流 记录治疗护理经过 评估病人症状是否改善 十九、大咯血急救流程图 紫绀、心率加快、血氧饱和度下降 咯鲜红色血，出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、l 立即俯卧，头低脚高位，头向下倾斜4560 l 用力扣背以利血块排出l 口内放张口器，用粗口径管子吸出血块 窒息解除 窒息未解除 立即气管插管或气管切开 建立静脉通路 给氧

18、 心电、血压、血氧饱和度检测 - 19 - 二十、心源性休克急救流程图 有心脏病史 心率增快、血压下降、脉压差减少； 心肌损伤 心电监护 检测CVP 吸氧 血管活性药物的使用 神志 精神状态 心衰病人可出现呼吸困难、端坐呼吸； 心包填塞病人可出现Beek 三联征 心包填塞 心律失常 心电监护 心电监护 配合心包穿刺 确认心律失常类型 按医嘱使用抗心律失常药 物 无效 强心抗休克治疗 是否考虑转上级医院主病情观察 尿量 心电监护 观察药物疗 监测生命体征 水电解质、酸碱 效及副作用 - 20 - 二十一、感染性休克急救流程图 有感染表现，四肢皮肤温度潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高，脉压差增大

19、 开放静脉通路 补液 吸氧 神志 精神状态 按医嘱用药： 清除感染灶 合理使用抗生素 激素 血管活性药物 对症治疗：高热降温 病情观察 心电监护 观察感染征象： 监测生命体征 体温 实验室检查：血常规等 体液、血液细菌培养 局部病灶情况 营养支持： 肠内营养 静脉营养 观察药物疗效及副作用 - 21 - 二十二、低血容量性休克流程图 心率增快，血压正常或下降，脉压差减少，皮肤湿冷，尿量减少、口渴 用16#-30#穿刺针建立2立即平卧位或休病因治疗：终保暖 止失血失液 条以上静脉通路 改善微循环 快速补充血容量 病情观察 留置导尿 神志 监测生命体观察药物疗效及副精神状态 征，CVP，心监测尿量

20、 作用 观察皮肤温度、色电监护 泽 有创伤、出血或大量体液丢失史 - 22 - 二十三、低血压/休克/急性肺水肿处理流程图 补液 输血 BP是多少 太快/太慢 病因治疗 若有指征，予血管收缩药 SBP70-100mmhSBP70-100mmhSBP70mmhg，SBP100mmhg，有休克症状/g，有休克症状/g，无休克症状/有心衰表现 体征 体征 体征，有心衰 考虑去甲肾上腺多巴胺2.5-20 多巴酚丁胺硝酸甘油10-20ug/kg/min起静素0.5-30ug/min ug/kg静滴，若多2-20ug/kg 静滴和/或硝普钠15-20ug/kg/min 0.1-5.0ug/kg/min 静

21、滴 应增加去甲肾上 腺素 考虑进一步处理，尤其当病人处于急性肺水肿 一线措施： 二线措施：BP三线： 氨吡酮0.75mg/kg，然后5-15ug/kg/min；氨茶碱5mg/kg；溶 栓治疗硝酸甘油舌下含硝普钠BP；地高辛或是否考虑转上级医院准备血管成型 术 氧气/插管 巴酚丁胺 呼气末正压通气 机械通气 持续气道正压 有低血压、休克、肺水肿表现 评估ABC 评估生命体征 保持气道通畅 给氧 询问病史 体格检查 建立静脉通路 12导联心电图 胸片 心电监护 - 23 - 二十四、心动过速处理流程图 气道通畅，给氧 病史采集 如心室率大于150bpm： 静脉通路 体格检查 立即准备同步电复率 心

22、电监护，BP 12导心电图 根据心律失常类型，可药物试用 假如心室率小于150bpm： 是 不需立即准备进行急诊电复律 不稳定，伴严重症状或体征 否或仅可疑 AF/Af PSVT VT QRS波增宽，类型不明 可考虑用：刺激迷走神经 设法明确诊断： 利多卡因地尔硫卓12导联EKG 1.0-1.5mg/kg iv 腺苷6mg2-3s内iv临床信息 -阻止剂异 搏定 地高辛 腺苷12mg1-3s内iv每5-10min 奎尼丁 PSVT VT 类型不明 抗凝剂 宽 窄 心功 能正心功能异常利多卡因0.5-0.75mg/kg 常：电复律：电复律iv至总量 血压？ 利多卡因3.0mg/kg 酰胺或胺碘或

23、胺碘酮 1.0-1.5mg/kg iv 酮 普鲁卡因酰胺异搏定普鲁卡因酰胺20-30mg/min，至最20-30mg/min，至最大剂 2.5-5mg/iv 大剂量17mg/kg 量17mg/kg 可考虑：地高辛，-阻止 溴苄胺5-10mg/kg，在8-10min内iv，同步直流电复律 剂，地尔硫卓 24h最大剂量30mg/kg ABC评估 生命体征 - 24 - 二十五、心动过缓处理流程图 ABC评估 采集病史 给氧，保持气道通畅 体格检查 建立静脉通路 12导联心电图 评估生命体征 床边胸片 连接监护仪，监测心电图， SPO2、 BP 心动过缓：绝对性/相对性 有无严重症状或体征 否 是 IIII型AVB？/IIIAVB 治疗顺序： 阿托品否 是 0.5-1.0mg 如有可能，TCP 多巴胺5-20ug/kg/min 肾上腺素2-10ug/min 异丙基肾上腺素 观察 是否考虑转上级医院准备静脉内起搏 - 25 -