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县农村医疗救助申请审批表XX县农村大病特困医疗救助审批表 乡镇： 村 编号： 被救助人姓名 患病名称 家庭 主要 成员 基本 情况 姓 名 出院时间 性别 出生年月 入住医院 与被救助人关 系 本人 身份证 电话 号码 家庭家庭 住址 联系人 健康 健康 与被救助人 年收入 姓 名 年龄 年收入 状况 关 系 状况 医保报销金额 自付金额 其它医疗费用 申请人签章按手印 救助总额 年 月 日 照 片 年龄 入院时间 救助对象类别 医疗费总额 五保户 低保户 大病致贫户 其它 民政所盖章： 村 委 会 意 见 村委会盖章： 支书或村主任签章： 年 月 日 乡 (镇) 意 见 民政助理签章： 年 月 日 社救股审查意见见 ： 年 月 日 局财务复核意： 见核 年 月 日 局 领 导 意 见 ： 年 月 日 需提供资料：新农合结算单原件；诊断证明、收费票据、费用清单复印件，加盖新农合或入住医院公章；本人身份证户口本和新农合本复印件；县红十字会未救助证明；申请书；属于五保或低保对象的，提供五保或低保册复印件。
