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双向转诊单附件3： 双向转诊单 双向转诊单 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_转回日期_ 病情转归： 痊愈 好转 死亡 转诊医生签名_ 年 月 日 双向转诊单 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊目的: 病情摘要： 转诊注意事项： 转诊时限： 年 月 日至 年 月 日 转诊社区卫生服务机构名称： 转诊医生签名_ 社区卫生服务机构联系电话： 患方签字： 转诊日期 年 月 日 双向转诊单 编号 姓名_ 性别_ 年龄_住院病历号_联系电话_ 转回社区卫生服务中心/站 _费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转回意见 上级医疗机构名称 转诊医生签名_ 上级医疗机构联系电话： 转诊日期: 年 月 日
