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双向转诊单双向转诊单 编号： 姓名_性别_年龄_健康档案号_联系电话_ 转往医疗机构_费别 转诊原因_转回日期_ 病情转归：痊愈 好转 死亡 转诊医师签名_ 年 月 日 - 双向转诊单 编号： 姓名_性别_年龄_健康档案号_联系电话_ 转往医疗机构_费别 转诊目的： 病情摘要： 转诊注意事项： 转诊社区卫生服务机构名称： 社区卫生服务机构联系电话： 患方签字： 转诊医生签名： 年 月 日 转诊时限： 年 月 日 至 年 月 日 双向转诊单 编号： 姓名_性别_年龄_健康档案号_联系电话_ 转往医疗机构_费别 转诊原因_转回日期_ 病情转归：痊愈 好转 死亡 转诊医师签名_ 年 月 日 双向转诊单 编号： 姓名_性别_年龄_住院病历号_联系电话_ 转回社区卫生服务站_ 费别 转回意见 ： 上级医疗机构盖章： 上级医疗机构联系电话： 转诊医师签名： 年 月 日
