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1、发药差错登记报告制度及处置程序1发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方,药剂人员未能检查发现,依照错误处方调配发药。 2、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱 药品效期管理不严药品贮藏不当等原因配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况 如擅离岗位延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错
2、事故登记本。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理办法 1严格执行“四查十对”制度。查处方对科别、姓名、年龄查药品对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌对药品性状、用法用量查用药合理性对临床诊断。 2药剂人员在发生差错事故后应及时采取补救措施尽可能减轻差错事故造成的后果同时向科室负责人报告严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告以便及时处理减少损失。 3建立差错事故登记制度药房负责人是第一责任人应认真如实登记差错事故要认真履行职责。组
3、织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论分析发生的原因提出防范和解决方法。 4对于发生的差错如能及时发现并及时更正未发生不良后果的登记后给予当事人口头警告。 5发生差错事故当事人未能及时发现被临床科室检查发现当事人应积极主动与临床科室联系及时采取补救措施登记差错并进行相应处罚造成药品损失的另由当事责任人等价赔偿。 6发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的按医院的有关文件规定处罚由当事人承担相应责任。 四、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错 某些调剂人员责任心不强作风松懈注意力不集中印象式发药加之现在药品种类繁多如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟
4、悉掌握又没有良好的工作习惯和责任心从而导致调剂差错这是发生差错原因的重要原因之一。 2、处方调剂未按操作规程完成 医院药剂调配人员在处方调配过程中从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错这也是处方调剂差错的主要原因。 3、医生处方不规范审核处方未严格把关 由于某些医师处方规范性差将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发从而发生差错。 4、药品未按规定摆放 有时药房药品未按规定摆放如将不同用途的药品混放外包装相似的药品混放商品名和通用名相似的药品存放在一起调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。 五、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、首先要提高药
5、学人员专业技术水平培养药学人员爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育强化医疗安全意识不断更新药学人员的知识结构增进工作人员的责任心同时培养药学人员良好的工作习惯树立爱岗敬业的精神建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例是预防处方调配差错最根本的措施。 2、建立处方调剂流程合理调整药房布局。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错优化处方调剂工作流程保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成调配可由药士操作整个过程至少由2个人完成独立值班时要进行双签字核对最大限度的减少差错发生。 3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐然后将处
6、方和药品交给复核发药人员核对发药时按处方核对要核对患者的姓名、年龄同时向患者说明药品的使用方法和注意事项完成整个调配过程。 4、落实各项规章制度奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章每月对处方进行抽查检查处方是否规范岗位人员的签字是否完整及时检查复核人员是否在岗等发现问题及时解决。做到责任明确奖惩分明使处方差错降到最低。 发药差错分析制度 一、 科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。 二、 出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。 三、 找出发药差错出现的原因； 1.发药人员责任心
7、不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生； 2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错； 3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误； 4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。 5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。 四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理： 1. 一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但为造成身体伤害； 2. 严重差错：错发药品，用
8、于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。 五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做课内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由医务安全办公室处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并制定相关制度。 六、对此次差错事故提出整改措施； 1. 加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心； 2加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品； 3. 定期加强药学人员的业务学习。
