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1、口腔健康卫生情况调查表口腔健康卫生情况调查表 1 你一天刷多少次牙？ A.1次 B.2次 C.3次 2 你多久才换一支新牙刷？ A. 3个月 B. 6个月 C.用坏再买 3 你会选择哪种类型牙膏？ A.无所谓 B.含氟牙膏 C.货台上最贵的 4 你是否有过牙疼经历？ A.有 B.没有 C.不清楚 5 你晚上睡前会刷牙吗？ A. 会 B.不会 C.偶尔会 6 你是否坚持每天都刷牙？ A.一般会 B.不会 C.想刷才刷 7 你有过蛀牙吗？ A.有 B.没有 C.没检查过，不清楚 8 你去过医院或口腔诊所进行过口腔卫生检查吗？ A.去过 B.没去过 C.不选 9 晚上吃了甜食后，你是否会刷牙再睡觉？
2、 A.一定会 B.有时会忘记 C.懒的刷 10 你觉的自己有口臭吗？ A.有 B.没有 C.不知道 11 你认为口臭是什么原因引起的？ A.不刷牙 B.自身原因 C.其它 12 你有因牙病而导致牙缺失的牙齿吗？ A.有 B.没有 C.不选 13 你补过牙吗？ A.补过 B.没有 C.不选 14 你有去拔过坏死的牙吗？ A.有 B.没有 C.不选 15 你有去嵌过或矫过牙吗？ A.有 B.没有 C.不选 16 你牙缺失有多少颗？ A.没有 B.1颗 C.2颗或更多 17 一般你的哪些牙会出现牙病？ A.中切牙B.尖牙C.磨牙 D.其它牙齿 18 你有过重视自己牙齿的健康吗？ A.很重视 B.不大重视 C.等牙齿坏的不行了再说 19 你听过山梨椁或木糖椁的作用吗？ A.知道 B.没听过 C.听过但不知道其作用 20 你的口腔内有发生发炎的情况吗？ A.有 B.没有 C.不选
