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1、电子输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的体会,1,一、输尿管软镜的应用,输尿管软镜结合钬激光碎石术以其微创、安全、有效的特点成为治疗肾结石的理想选择。电子输尿管软镜影像清晰度远高于纤维输尿管软镜，镜体弯曲角度大，可达180/270度。,2,目前主要用于治疗直径 20mm 的肾结石，并发症少，亦达到良好的清石率，往往需分期多次碎石。我院自2013年引进输尿管软镜以来，已成功开展270余例，取得了满意的效果。,3,二、输尿管软镜器械,Olympus URF-V电子输尿管镜及成像系统,4,前端可弯曲180/270度,5,COOK Flexor 输尿管导引鞘F12/14F14/1635cm 45cm,6,
2、COOK取石网篮,7,科医人钬激光 200um光纤,8,四、手术过程,使用Wolf 8/9.8F输尿管硬镜直视下进镜，输尿管镜探查患侧输尿管并上行至肾盂，留置斑马导丝至肾盂。,9,沿导丝置入输尿管导引鞘，留置外鞘，置入电子输尿管软镜。,10,进镜后检查肾盂及各盏，寻找结石。,11,控制操作手柄使镜体末端保持在0度位置（退到导引鞘内最佳），置入200um钬激光光纤，使光纤前端与镜头平齐，连接钬激光碎石机，调整能量（1.01.5J，1020Hz）。,12,调整操作手柄，开始碎石，将结石碎成13mm大小的碎块。,13,14,15,较大结石碎片可用套石篮取出。,16,术后常规留置双J管、尿管。4周后膀
3、胱镜下拔除双J管。,17,五、见解与体会,1.关于输尿管导引鞘的使用问题：可有效地减轻肾盂压力，保证术中冲洗速度，防止因术中出血影响视野清晰度；其外鞘和内腔均为亲水涂层，可以提供润滑作用，减轻操作过程中软镜镜体旋转及轴向运动所带来的阻力，减少输尿管黏膜撕脱、断裂等损伤；,18,方便反复的套石篮取石，同时对输尿管软镜起到良好的保护作用。如有输尿管解剖异常，输尿管导引鞘无法置入，可先留置双J管24周，待输尿管被动扩张后二期手术。,19,2.碎石技巧：激光光纤置入：使镜体末端保持在0度位置，退到导引鞘内最佳，置入光纤，使光纤前端退出视野后，再后退4mm；如镜体不宜退至鞘内，可先置入斑马导丝，将镜体取
4、直后再小心置入光纤，如遇阻力立即停止。,20,无法到达结石位置或无法击打：输尿管软镜也有死角，置入激光光纤后，镜头弯曲度受限，不能到达结石位置，或因角度问题，激光光纤无法击打结石，可改变体位，拍打腰部，使结石位置改变，如无效则需改为PCNL等其他方法处理。,21,结石粉碎程度与取石：碎石时采用低能量、高频率，（1.01.5J，1020Hz）；自结石边缘开始碎石，尽量使结石“粉末化”，利于术后排石；较大结石碎片可用套石篮取出。术后留置双J管时间：一般4周后膀胱镜下拔除双J管，如有特殊情况如输尿管损伤、感染等，则适当延长或缩短。,22,3.手术并发症：泌尿系结石腔镜手术均可能发生并发症，输尿管软镜
5、手术较其他术式更为安全。出血：输尿管软镜手术多为黏膜出血，一般无需特殊处理，如出血较多影响视野则二期手术。,23,感染：要重视尿源性脓毒血症、感染性休克，术前应用足量抗生素，控制尿路感染，术中降低灌注压力，缩短手术时间，可酌情应用速尿、地塞米松，术后有感染迹象时及时升级抗生素，注意感染性休克的防治。如术中发现脓肾则留置双J管，控制感染后二期手术。,24,损伤：与输尿管硬镜手术类似，可能发生输尿管穿孔、断裂、黏膜撕脱，如有输尿管狭窄，不可勉强。残石：一般来讲4mm的结石称无意义残石，术中碎石应尽量“粉末化”。较大的残石可于术后1个月时再次利用软镜处理。,25,4.软镜易损的原因分析：暴力操作，损坏联动系统；退镜时导引鞘前端损坏镜体外皮；光纤损坏工作通道，置入光纤时需使镜体伸直呈0度；,26,钬激光损坏镜头、镜体，碎石时需使光纤伸出镜头，使用前检查光纤外皮完整；消毒损坏，需环氧乙烷消毒，不可高温消毒，如需浸泡消毒，需小于20分钟；镜体疲劳损耗，达到使用寿命。,27,28,
