《各专科病历的书写要点.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《各专科病历的书写要点.docx（43页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、各专科病历的书写要点各专科病历的书写要点专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。呼吸内科病历1现病史起病的时间及缓急。咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。咯血：量和颜色，持续时间。呼吸困难：性质、程度及出现的时间。胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。2过去史、个人史有无吸烟嗜好、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。3体格检查神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。皮肤有无皮下结节
2、及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指。气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感。胸廓检查，肺及心脏的四诊检查。有无肝脾肿大。消化内科病历1现病史食欲情况，有无吞咽困难。腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质
3、地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。有无发热、体重减轻等。2过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3体格检查皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 腹部四诊检查。腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系 。肛门指检。心血管内科病历1现病史胸痛：开始
4、发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。心悸：诱因及时间。呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。2过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。3家族史有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。4.体格检查(1)体重、体位、神志状态，血压，卧位血压与坐位有无区别。有无鼻翼扇动、紫绀、颈动
5、脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。心、肺的四诊检查。末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。有无四肢关节红肿、强直及杵状指，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。泌尿内科病历1现病史水肿：出现的时间、部位及发展顺序。腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。血尿：同泌尿外科病历。有无尿量、尿色异常，有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。以往用药情况：激素，细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。2过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无
6、肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 3家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。4体格检查一般情况：体重、血压。皮肤：色泽，有无水肿、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。腹部：肾脏大小，有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性
7、杂音的部位、性质和传导性。其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。血液内科病历1现病史有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。2过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和
8、胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。3家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。4体格检查皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。有无特殊面容及血栓性静脉炎。代谢与内分泌科病历 1.现病史有无畏
9、寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。有无头痛、视力障碍和偏盲。有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。2过去史、个人史月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。3家族史有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。4体格检查身高、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。淋巴结有无肿大。皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。甲状腺：是否肿大，质地，有无结节、震颤、压痛和血管
10、杂音。有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。腹部外观和有无肿块。第二性征状况，外生殖器发育有无异常。脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。传染病科病历1现病史发病日期、诱因及可疑感染史。有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。有无抽搐、惊厥、意识改变。征状出现的顺序。家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒标记物阳性者。2过去史有关的传染病史和预防接种史。3体格检查体温、脉搏、血压、呼
11、吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。急性中毒病历1现病史毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒物容器及其内容物或残留食物等。生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触
12、等。2体格检查神志及精神状况，有无特殊表情及表现。皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。血压，瞳孔大小及反应。呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。基本外科病历 1现病史外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因，有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热 、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后
13、的治疗经过和效果。 甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量；乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。2体格检查神志，四肢末梢循环状态。外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；
14、区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结是否肿大。乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物，乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大。腹部外科病历1现病史对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏
15、器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状。2过去史有无结核病、药物过敏或手术史，既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。3.个人史有无烟洒嗜好及其程度等。4.家族史有无肿瘤及家族遗传性疾病。5体格检查腹部的
16、四诊检查。腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。烧伤外科病历 1.现病史烧伤外科病历的基本要求同一般病历。受伤时间：月日时因何原因致伤，伤后距入院已天小时。致伤因子：常见的有热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。其他：注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施。受伤环境：现场的卫生状
17、况，通风情况，当时病人所处的状态、衣着等。伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质；有无意识障碍，其发生的时间。院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理，处治后病情变化情况。2体格检查应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等；尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸
18、、腹脏器和病人的精神状态等。与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。创面检查：正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管；如为度烧伤，其焦痂的影响如何。创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色、气味，创面周围有无炎症浸润；焦痂的完整性，其下有无积脓、积液；如为肉芽创面，其肉芽健康状况；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等 。注意复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与周围组织和器官的关系；异物的性质、大小、存在的部位等。确定烧伤面积、深度，并绘
19、制成简图。胸外科病历1现病史食管、贲门疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。肺部疾患：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。纵隔疾患：如何被发现，症状和体征。心脏疾患 ：有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿，发病后心功能减速退情况。2过去史肿瘤病史：发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。呼吸道感
20、染及结核病史：病变部位，抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。风湿活动史：包括扁桃体炎、关节疼痛等。心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。3个人史居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日量。4家族史肿瘤、结核、性病等发病情况。5体格检查血压、体重、身长、面容，有无奇脉。面、颈部：唇、巩膜，咽、声带、面、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。胸部：胸廓，肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块，皮下气肿和侧支循环。肺脏、心脏的四诊
21、检查。肛门：贲门肿瘤应做肛门指检。四肢：有无水肿、杵状指、枪击音及毛细血管搏动等。泌尿外科病历 1现病史血尿：发生时间，血尿程度，血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。脓尿：与排尿的关系，有无特殊气味。乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。气尿：排尿时尿道内有无气体排出。疼痛：性质、部位，有无放射痛及其他伴随症状。其他：有无尿频、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物和性功能异常等病史。2体格检查肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。输尿管：体表投影区有无压痛，必要时
22、可通过直肠或阴道检查输尿管下端。膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。外生殖器。阴毛：分布状态。阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物，是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前
23、列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤痤疮，腋窝和下腹部等处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。骨科病历1现病史损伤：损伤情况，局部及全身症状，现场救治情况。炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。2过去史结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。损伤史：了解既往损伤情况及治
24、疗结果。3个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。4家族史先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。5体格检查1）一般情况视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。测量：肢体：测量长度和周径。关节活动：角度以关节中立位为0，以此为起点，测量其伸、屈、外展、
25、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：030 25 30 脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线，痛觉边缘标记用锐角，温度觉边缘标记用断续波浪线，深感觉边缘标记用圆圈，位置感觉边缘标记用三角表示。植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。2）各部位的检查肩部视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。触诊：肩三角位置、压痛、肿块。运动：关节活动范围，搭肩试验。肘关节与上臂：视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验。测量：肘后
26、三角和肘线。前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。腕关节：视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块、餐叉样畸形、腕下垂。触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验。运动和测量：关节运动范围。叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。手部：视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。运动：关节活动范围、功能检查与握力。脊柱：站立位：视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。运动：脊柱活动范围，拾物试
27、验。卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验。坐位：压颈试验，臂丛牵拉试验。髋关节：视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态、畸形及腰椎有无代偿性前突。触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。运动：关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验，外展试验，髋关节屈伸畸形试验，单腿直立试验，奥伯征，艾利斯征。测量：肢体长度，Nelaton线。叩诊：捶跟试验。膝关节：视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半
28、蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验，膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验，内、外侧副韧带分离试验。测量：周径，活动范围。小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。踝部与足：视诊：有无畸形，触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。运动：关节活动范围。神经内科病历1现病史首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。麻木：性质、分布、传播、发展过程。抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情
29、况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。视力障碍：有无复视、视力减退等。2过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。3个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。4家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。5体格检查应注意有无动脉异常搏动及血管杂音。 6.神经系统专科检查一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。颅神经检查。运动：步态、肌力、肌营养状态、肌张力、共济运动
30、指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格征、不自主运动。感觉：浅、深、复合感觉。反射：深反射，浅反射，病理反射霍夫曼征、奥本汉姆征、巴彬斯基征、戈登征、卡达克征。括约肌功能。植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征、布鲁辛斯基征。神经外科病历1现病史同神经内科。颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理，头部着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无中间清醒期及其持续时间，有无抽搐、呕吐，伴随外伤和处理经过。2过去史、个人史、家族史同神经内科。3体格检查急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定。轻型：总分为1315分。中型：总分为912分。重型
31、：总分为38分。表2Glasgow Coma Scale分型睁眼反应记分 语言正确记分 运动反应记分 可自动睁眼 4回答正确 5能执行检查者命令 6声音刺激后睁眼 3回答错乱 4能指出疼痛部位 6疼痛刺激后睁眼 2词句不清 3刺痛时躲避 4无反应 1只能发音 2刺痛时肢体屈曲 2无反应 1刺痛时肢体过伸 2无反应 1精神科病历1现病史如病程较久，多次发作，应从初病时写起；如病程为发作性、周期性、循环性，应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留症状，治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一，以第三人称书写。2过去史重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐
32、、脑外伤及重大手术史等；如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症。3个人史注意了解童年有无不良遭遇。婚姻史要描写配偶的自然、生物和社会学方面的情况。应详细描写病前个性。时间概念要统一，或一律用岁或一律用年，勿岁年混用。4家庭史对家庭每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。家系精神病包括癫痫及精神发育迟滞，按亲属等级、血缘关系分别询问记录。5精神检查应按精神活动内容分项目进行，对阳性或阴性症状应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。
33、6表格病历表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容划“/”号。妇科病历1现病史闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。白带：量、性质、持续时间。2婚姻史结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。3月经史应较为详细地记录。4生育史胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。5体格检查腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛，有无肿块及移动性浊音。妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、
34、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血，白带及其性状。宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂、外翻、赘生物、举痛。宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。产科病历1妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况。2月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。3过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。4围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录5家族史有无遗传性疾病。6诊断应包括：妊娠周，第胎，第产，胎方位。妊娠并发症。妊娠合并其他内、
35、外科疾病。其他诊断。7产程图产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。儿科病历1过去史与现病相同或类似的疾病。急性传染病史。药物及其他过敏史。创伤、手术史。2个人史应从以下四个方面重点描述：出生史：胎次、产次、孕期、生产方式，接产方式及地点，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。喂养史：喂养方式；人工喂养者询问其理由，乳品种类、调配方法、份量；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。生长发育史：体格发育，智力发育。预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
36、3家庭史家庭成员及密切接触者的健康情况。有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。父母年龄、职业，是否近亲结婚。母亲各次分娩情况，孕期健康情况。同胞健康情况。4体格检查体重、体温、呼吸、脉搏，发育营养状況，精神状态，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门，颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔；唇，牙，龈，舌，舌系带。舌下有无囊肿，口腔粘膜，腭，咽，喉，扁桃体。胸部：胸廓有无畸形和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置。心脏听诊。腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、
37、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。四肢：有无畸形、骨骺端肥大和杵状指。神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。新生儿科病历1现病史详细询问胎次、产次、孕期及生产方式。如为早产，应询问原因、出生地点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具，总产程第二产程，破羊水时间、量和性质。出生时情况。出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式，人工喂养的现由、乳品种类、调配方法和份量。胎粪排出时间，脐带情况，胎盘情况。早产儿或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指甲情况，前囟门大小，皮肤皱纹。男婴睾丸有无下降，女
38、婴大阴唇发育情况。预防接种情况。母亲孕期疾病史及用药情况，分娩过程及有无并发症。2体格检查注意囟门大小、紧张度，有无隆起和凹陷，头颅有无血肿，头围，有无颅骨重叠或裂开，身长，胸围。脐带是否脱落，脐部干燥情况。神经反射，肌张力评分。眼科病历1现病史视力减退：发生的时间，是突然黑矇还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈光性质及度数。有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。有无怕光、流泪，有无眼球疼痛。有无眼外伤，致伤物的种类，有无眼内异物。2家族史着重询问与全身疾病有关的病史及遗传性疾病史。3专科检查视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色
39、觉等。眼睑；有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂，注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。 泪器：有无溢泪，泪点位置和大小；泪囊部皮肤有无红肿，压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出，泪囊部有无肿块、压痛、瘘管；冲洗泪道是否畅通；泪腺有无下垂、肿大及压痛。结膜：睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物；球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。角膜：形态、大小，有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况，有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。巩膜：颜色，有无色素、充公血、结节、
40、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。前房：深浅，有无房水混浊、积脓、积血及异物等。虹膜：颜色、纹理，有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。瞳孔：大小、形状、位置、调节与集合反射，对光反应，有无膜闭或闭锁。晶状体：有无，位置，透明或混浊情况，有无色素沉着。玻璃体：有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等，眼球、眼肌：有无眼球突出、陷没、震颤，有无斜视及眼肌运动障碍等。测眼压。眼底：需绘图说明。屈光：屈光性质及度数。耳鼻喉科病历1现病史1）耳部病史耳痛：部位、性质、程度。耳鸣：时间，强度。耳聋：突发性、进行性，程度。眩晕：频发、偶发，发作时有无
41、恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。分泌物：时间，性质，量，气味等。2）鼻部病史鼻塞：持续性、间歇性、交替性。分泌物：性质，程度，与体位的关系。嗅觉：减退、丧失、异常。鼻出血：频发、偶发，每次出血量。有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。3）咽喉部病史有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。 有无声音嘶哑、发音障碍。2专科检查1）耳耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔，脓液性质，中
42、耳腔有无肉芽、胆脂瘤。乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。2）鼻外鼻：有无畸形、压痛、红肿。鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。鼻道：有无脓液、粘液、痂皮、息肉、新生物。鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。3）咽鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。口咽部：软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。会厌：类型，有无红肿、新生物。梨状窝：有无新生物、积液。室带：有无红肿、增厚。声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。4）颈部及淋巴结注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大，有无压痛及粘连。口腔科病历1现病史颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。颌面部创伤：部位、出血量，有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
