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1、梗阻性黄疸护理查房,2,目录,梗阻性黄疸疾病知识,1,病例分析,2,3,4,5,6,相关护理措施,健康教育,相关护理诊断,护理目标,3,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,梗阻性黄疸的定义,黄疸的概念：血清总胆红素水平1.5mg/dl(或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸；即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。,梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆 汁在肝内淤积的一种病变，主要表现为全身皮肤，巩膜黄染，血胆红素明显升高，其症状有：皮肤色泽改变、皮肤瘙痒，腹痛，发热、寒战
2、，尿、粪色泽改变。,4,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,梗阻性黄疸的良性病因,胆管结石 胆囊结石,5,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,梗阻性黄疸的病因,良性病因1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见）2.炎症：重症胆管炎、急性即慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连3：遗传：先天性胆道闭锁4：肿瘤：腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌、平滑肌癌等。很少见5.寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫恶性病因1.肝癌2.胆总管癌3.胆囊癌，发现即已晚期4.壶腹周围癌，黄
3、疸出现较早5.胰头癌，可切除，52%无痛黄疸6.十二指肠乳头癌7.腹腔内淋巴结转移8.周围脏器肿瘤压迫（如胃癌）,6,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,梗阻性黄疸鉴别诊断：病史,7,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,体征:,8,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,检查：,9,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,梗阻性黄疸的治疗,有
4、可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解，手术：良性：胆道探查、T管引流，胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳头切开或安支架。恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术），内引流术（胆肠吻合术），ERCP放支架，肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70存活)，姑息手术：适用于晚期胆囊癌（Nevin 期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。,病例分析,11,一般资料分析,性别：男民族：汉族年龄：59 婚姻：已婚籍贯：四川成都,入院后查体：体温36.7脉搏70次/分呼吸20次/分血压111/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，慢性面容，心肺未见明显异常，神经系
5、统查体未见明显阳性体征，检查合作。,姓名：曾世方,入院查体,12,患者病史,患者10+天前无明显诱因出现右上腹痛，疼痛可忍受为阵发痛，每次疼痛可持续数分钟到十数分钟可缓解，伴腹泻，一天4-5次，稀便，伴尿黄，呈茶色样改变，不伴肩背部转移，无寒颤发热，就诊于当地诊所给予处置后入社区医院，诊断为“胆管炎”，予以处置，6天前患者出现巩膜黄染，未重视，黄染渐进变化，现患者为求进一步诊治来院就诊，门诊以”梗阻性黄疸，胰头ca?“收住我科。患者自患病以来精神尚可，睡眠一般，食欲佳，小便呈茶色样变，大便现正常，体重减轻2-4kg。,右上腹隐痛10+天，进行性黄染6天,于2012年4月行鼻息肉切除术，糖尿病1
6、+年，自服二甲双胍早晚各两片+列奇特缓释片早晚各两片，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压，高血脂病史，否认外伤及输血史、，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。,13,患者病史,适龄婚，生育1女，妻子及女儿身体健康。,原籍四川，农民，地方病地区居住情况不详，无冶游史。吸烟，每日30支，饮酒，平均每日饮56度酒0.3斤。,家族中无同样患者。,14,手术情况,2,1,3,病员于10月30日在全麻下行开腹探查、胰十二指肠切除术，术前安置胃管、尿管，更换衣服，噻吗灵皮试（-），术毕与16点20分返回病房，腹部切口敷料清洁干燥，带血浆管两根（左右各一）固定在位，引流出淡红色液体，胃管、尿管及深静脉置管
7、各一根固定在位畅，带镇痛泵。给予：1、半卧位休息，2、持续心电监护及低流量吸氧，3、密切观察生命体征及切口敷料，妥善固定引流管，观察引流液颜色、性状及量，4、遵医嘱予以抗炎补液等对症治疗。术后第一天病员小便1800ml，血浆左10ml右10ml淡红色液体，胃液120ml草绿色液体，腹部未见明显阳性体征。,15,护理评估,2,1,3,身体状况,心理，社会状况,健康史,16,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,相关护理诊断，目标，措施,一.护理诊断：疼痛：与梗阻性黄疸，急性胆囊炎，及术后疼痛有关。护理目标：病人疼痛得到控制或缓解。护
8、理措施：减轻或控制疼痛(1)卧床休息。(2)取合适的体位，采用下肢弯曲仰卧位或侧卧位等舒适体位以减轻腹痛(3)禁食，胃肠减压及指导患者进行有节律的深呼吸放松，转移注意力。(4)可遵医嘱予以止痛药。护理评价：病人腹痛是否得到缓解，能否叙述自我缓解的方法。,17,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,相关护理诊断，目标，措施,二.护理诊断 有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻致皮肤黄疸有关。护理目标：.患者皮肤未有所破损。护理措施：防止皮肤破损。（1）保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，防止潮湿，保持干燥。（2）皮肤护理，入院后其剪短指甲，
9、嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继 发感染，穿柔软棉质衣服，每日用清水清洁皮肤。（3）积极配合用药治疗，减轻皮肤黄染。护理评价：患者的皮肤黄染是否得到消退或皮肤是否完好。,18,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,相关护理诊断，目标，措施,三.护理诊断：焦虑：与胆道疾病反复发作和担心治疗效果有关。护理目标：患者情绪稳定，能正视疾病带来的不适，积极配合治疗。护理措施：（1）心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧张心绪，使之积极配合（2）鼓励病人及其家属树立战胜疾病的信心，只要注意劳逸结合，情绪 稳定，是可以完全正常工作和生活的。
10、护理评价：患者是否消除焦虑或是否增强信心治疗。,19,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,相关护理诊断，目标，措施,四.护理诊断：知识缺乏：缺乏梗阻性黄疸术后的康复知识。护理目标：患者能复述有关术后的康复知识。护理措施：（1）选择低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好 的饮食和休息习惯；（2）活动：坚持适宜的体育锻炼，增强体质和抗病能力；（3）不适随访：由于胆结石复发率高，若有腹痛，发热，黄疸 等时应及时就诊。,20,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。htt
11、p:/,相关护理诊断，目标，措施,（4）伤口处保持清洁，可用干净的温水毛巾轻擦;引流袋要双固定，站立行走时其位置要低于伤口位置；按时更 换引流袋；注意引流液是颜色、量、性质。护理评价：患者能否复述有关术后康复知识，能否配合治疗和护理。,21,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,相关护理诊断，目标，措施,五.护理诊断 自理缺陷：与活动无耐力、放置引流管有关。护理目标：.患者自理能力提高。护理措施：（1）制定活动计划，预防并发症，卧床期间提供细致生活护理。（2）指导患者行床上功能锻炼，如足背伸曲运动等。（3）视病情指导并协助患者早期
12、离床活动。护理评价：患者的基本生活是否可保证，自理能力是否逐步提高。,22,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,相关护理诊断，目标，措施,六，护理诊断：潜在并发症：腹腔感染，吸入性肺炎，出血等。护理目标：未发生并发症或并发症得到预防、被及时发现和处理 护理措施：（1）术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d 后下床活动，避免剧烈活动，以免导管滑脱（2）术后8小时内严密监测生命体征及腹部体征，有无腹痛腹胀（3）保持胃管，血浆引流管通畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量,23,Copyright 2012 Andy
13、 Guo.All rights reserved。http:/,相关护理诊断，目标，措施,（4）.患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用水湿润嘴唇；护理评价：病人是否发生腹腔感染，吸入性肺炎，出血或能否及时发现和处理以发生腹腔感染，吸入性肺炎及出血。,24,Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。http:/,健康宣教,病员与11月9日治疗好转出院，生命体征平稳，神清合作，皮肤巩膜无黄染，予以出院宣教：1，低脂、低糖、高热量、高维生素适量蛋白饮食；2，出院后保持伤口敷料清洁干燥；3，情绪调节：力求心态平衡，保持乐观情绪，避免情绪激动；4，定期门诊随访，如发生：发热、寒战，切口红肿渗液量多，疼痛加重，腹痛加重或皮肤发黄等，请及时就医。,谢谢！,
