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1、吞咽障碍评定表桂林医学院附属医院康复医学科吞咽障碍临床检查记录 姓名： 性别： 年龄： 病历号： 1与吞咽有关的临床表现 全身状态：发热： 有 无 脱水： 有 无 屡患吸入性肺炎; 有 无 意识水平： 深昏迷 中昏迷 昏睡 嗜睡 清醒 高级脑功能：(1) 听理解障碍： 无 轻度 中度 重度 认知障碍: 是 否 可疑 情感： 正常 抑郁 易激动 易怒 易哭泣 幻觉 缄默 一般情况：口腔感觉减退： 是 否 发声：正常 异常 流涎： 是 否 口腔内卫生：好 有食物残留 2与吞咽有关的颜面功能评估 反射： 咳嗽反射： 有 迟钝 咽反射：左侧 右侧 吞咽启动：正常 延迟 不能 喉功能：最大发音时间 唇力
2、度：正常 减弱 无力 噘嘴：正常 异常 呲牙：正常 异常 鼓腮：正常 不能 咬肌力量：正常 减弱 舌运动：伸舌：正常 偏歪 不能 舌灵活性：a 正常速度 速度减慢；b 正常范围 范围减小 舔嘴唇左侧：充分 不充分；舔嘴唇右侧：充分 不充分 舔上唇：充分 不充分 ；舔下唇：充分 补充分 下颌：张开：正常 异常 闭合：正常 异常 软腭：上抬：充分 无力 3吞咽功能评估 反复唾液吞咽测试： 喉部上抬：正常 不充分 无 呛咳： 无 有 饮水实验： 分级： I II III IV V 测试过程异常：吸饮；含饮：水从嘴唇流出小心翼翼地喝；呛咳 评价：正常 可疑 异常 4摄食-吞咽过程评估 进食体位：仰卧位
3、 侧卧位 坐位90 坐位60 坐位30 进食方式改变：无改变 脸朝上或仰卧位进食 和着汤进食 食物易从口中洒落 进食时间延长： 是 否 进食时疲劳： 是 否 食欲低下：是 否 进食一口量： 大量 中量 小量 食物性状：流质 半流质 糊状 半固体 固体 噎食：是 否 频率：经常 偶尔 痰中是否含有食物残渣：是否 食物残留：是 否 胸口堵塞感：是 否 咽喉部反酸：是 否 进食后声音变化： 是 否 咽部异样感：有 无 唾液分泌：过多 口干 正常 呕吐： 有 无 呕吐物：未消化的食物 腐烂物 分泌物 5摄食-吞咽功能等级评定： I ：正常 II ：分两次以上喝完无呛咳 III ：能一次喝完但是有呛咳 IV ：分两次以上喝完有呛咳 ：常常呛住，不能摄食 糊状 半固体 固体）评价时间： 评价者： 否
