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1、呼吸机AC模式V-A/C与P-A/C 从简单说起 一、基础篇： . 首先，从呼吸机如何送气说起：一般而言，呼吸机的功能是将一口气吹进患者肺内，至于 其如何呼出，与呼吸机无关。因此，呼吸机的工作原理即吸气相的送气原理，而送气原理有三要素： 1) 触发： 何时送气：这主要由呼吸机设置的触发灵敏度和患者自主呼吸强度决定，一旦患者自主呼吸强度达到预设值，呼吸机开始送气，称为自主触发；如果患者自主呼吸达不到或者 没有，呼吸机按照预设的时间点送气，称为时间触发。A/C模式下如为前者触发，即“A”，如为后者，即“C”。 2) 控制： 如何送气：一般而言，呼吸机按照设定的容量或者压力给予送气，注意：A/C模式
2、下呼吸机只能控制其中一个，要么是容量要么是压力；因此就有了V-A/C和P-A/C。 何时转换为呼气：A/C模式下需设置一个时间，这个时间结束，即开始转换为呼气。因此A/C模式是时间切换。 3) 切换： 由此可见，V-A/C和P-A/C的差别仅仅在于中间如何送气即“控制”阶段。 接下来，我们就来看看呼吸机在这两种情况下是如何实现送气的： 2. 先请找找下面两图的差异，判断一下哪个是V-A/C，哪个是P-A/C： 这个问题不难回答： 1) 第一条曲线：左图恒定不变，右图变化； 2) 第二条曲线：左图变化，右图不变； 第三条曲线：左图吸气流量变化，右图不变。但两图的吸气时间长3) 度都是不变的。 “
3、顾名思义”，V控制容量，容量不变；P控制的是压力，压力不变。因此，左图是P-A/C，右图是V-A/C。 3. 接下来就要问：为何有的变化有的不变？造成变化的影响因素有哪些呢？ 首先，我们将人体的呼吸系统简化为一根中空的管子末端连接一个气球，需要对着这根管子给气球吹气。由生活经验可知：当管子越细、气球弹性越差时，吹气越费力；反之，则容易。 由此可见，影响吹气难易程度的因素主要是导管直径即气道阻力和气球的弹性即肺顺应性。因此，便有了运动方程： P = FR +Vt/C + PEEPi 其中，P为压力，F为流量，R为气道阻力，Vt为潮气量，C为顺应性，PEEPi为内源性呼气末正压。 由此可见，在V-
4、A/C模式下，当容量设定不变后，气道压力会随着流量加快越来越大，当送气停止时达到最大，即为气道峰压: Ppeak = FR +Vt/C+ PEEPi Ppeak与流量、气道阻力、潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关； 送气停止后，气道压力立即下降，最终达到一个平台，即平台压： Pplat = Vt/C+ PEEPi Pplat与流量和气道阻力无关，仅与潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关。 接下来，我们看看机械通气时的波形： 气道阻力增大时，监测结果是气道峰压升高而平台压不变。因此，也可以反过来说：如果潮气量和流量设定不变的情况下，出现气道峰压升高而平台压不变，则可以推测是气道
5、阻力升高所致，临床常见原因有气道分泌物潴留、气道痉挛等。 顺应性下降时，监测结果是平台压和峰压同时上升，如果是单纯顺应性下降，则峰压与平台压差值不变，两者同步上升；如果是顺应性下降又合并气道阻力升高，峰压上升幅度超过平台压上升幅度。同样也可以通过监测平台压变化推测病情变化，例如当平台压升高时，可以推测是顺应性下降所致，临床常见原因有肺水肿、气胸、肺实变或不张、胸水等。 因此，V-A/C模式常用于监测呼吸力学指标的变化，从而判断临床病情变化。 4. 读到这里，请判断一下下图变化的原因是什么？ 5. 需注意：在上述运动方程和波形监测中，气体是以流量不变的方式即方波送气，当波形改为递减波时，峰压和平
6、台压会变化吗？ 可见：当流量值不变，仅仅将波形由方波改为递减波时，峰压降低，平台压不变。 同样可以应用运动方程解决，只不过需要适当变换： Vt = (PFRPEEPi) C 由此可知，容量大小除了与预设压力和肺顺应性呈正比外，与气道阻力、PEEPi呈反比。 6. 同样，P-A/C模式下：容量大小又与哪些因素有关呢？ Vt = (PFRPEEPi) C 气道阻力增大，潮气量降低。 Vt = (PFRPEEPi) C 肺顺应性下降，潮气量下降。 由此可见，在P-A/C模式下，压力不变，唯一变化的只有潮气量，当其出现改变时，可能是由于气道阻力和顺应性变化所造成的，但无法判别。若需判断可更换为V-A/
7、C进行快速判断。 看完这些，您是否对V-A/C和P-A/C有了大致的了解呢？但要知道，这些特点都是在患者没有自主呼吸的理想情况下出现的，当患者出现自主呼吸时，两者的差异将更为显著，预知详情，请看下篇。 上篇说完了V-A/C和P-A/C的基本差异，但都是在患者没有自主呼吸的前提下比较的。当患者出现自主呼吸时，两者的差异将更为显著。 二、升级篇： 1. 请问：V-A/C和P-A/C模式下各需要设置什么参数？ 图1 图2 问题1: 图1和图2都是V-A/C模式,参数设置有何差异? 答：不同在于:图1设置流量(Vmax),平台时间(TPL)和波形;图2设置流量和吸气时间 问题2：这两种设置,送气方式有
8、何不同? 答：首先，说明V-A/C时潮气量、吸气时间与流量、平台时间之间的关系: 潮气量大小即为流量-时间曲线下面积(下图中阴影部分面积)。 图3 由此可见,要保证潮气量不变,如果设置的流量大小不变时,将方波改为递减波,则送气时间延长(T1T2). 另外，在方波送气的情况下： 潮气量=流量送气时间 送气结束后不一定马上转换为呼气，等待一定时间即平台时间结束后才转换为呼气。因此对图1而言，实际吸气时间=送气时间+平台时间,送气时间=潮气量流量 图4 问题3：请根据上述关系计算图1中的吸气时间和图2中的平台时间? 答：图1: 送气时间= 0. 5L30L/min60s=1.0s, 吸气时间= 1.
9、0s + 0.2s = 1.2s 问题4：什么是平台时间?有何作用? 平台时间即屏气时间,呼吸机在送气结束后既不送气又不让患者呼气的一段时间,目的是让送入患者肺内的气体在不同时间常数的肺区进行重新分布,使其分布更加均匀;延长了气体弥散时间,改善气体交换.因此主要适用于换气功能障碍的患者.然而,由于这一设置是非生理性的, 设置时间不宜过长，尤其是对有自主呼吸的患者，超过0.5s即会让患者感觉明显不适，这往往是造成人机对抗的主要原因之一。因此,图2设置不妥.那么,该如何改正呢? 图2: 送气时间=0.5 L60L/min60s=0.5s, 平台时间= 1.0s0.5s = 0.5s 图5 相对于V
10、-A/C,P-A/C的设置相对简单: 仅压力和吸气时间 对P-A/C模式而言，同样存在Tplat 另外，不论V-A/C还是P-A/C，都会直接或间接地设置吸气时间。这就意味着：当患者开始出现自主呼吸时，呼吸频率加快，呼吸周期缩短，而我们设置的吸气时间不变的话，结果只有一个，那就是：呼气时间缩短。呼吸频率越快，呼气时间缩短越明显，甚至出现反比通气： 当患者在呼气时间内无法将气体完全呼出，则会人为性地给患者造成一个PEEPi： 因此，无论是V-A/C还是P-A/C模式，应关注吸气时间设置，一般为0.8-1.2s；当患者出现自主呼吸时，尤其呼吸频率较快时，应注意查看实际监测的吸呼比，并根据情况适当缩
11、短吸气时间。 思考：对图1的呼吸机而言，如何缩短吸气时间？ 答：可通过提高吸气流量、缩短平台时间来缩短吸气时间。 2. 除了上述的吸气时间以外，您是否注意到：P-A/C模式下无需设置吸气流量？并且：从下图可见：与V-A/C流量大小始终不变不同，P-A/C模式下流量大小是不断变化的： 造成这种变化的主要原因，是患者产生了自主呼吸。我们知道，自主吸气流量的特点是先快后慢，P-A/C模式下，患者自主呼吸需求增加，呼吸机要维持设置的压力不变，则必须加大流量满足患者需求。而V-A/C模式一成不变的流量则容易出现初期流量小无法满足患者需求，后期流量大超过患者需求，出现人机对抗。因此，可对V-A/C采取了适
12、当的变通，将方波改为递减波，此时在吸气初期满足患者高吸气需求，后期流量随着吸气需求逐渐减弱而下降，因此递减波的人机协调性较方波好。 然而，对于自主呼吸较强、通气需求较高, 尤其在其吸气需求变化较大时，或者吸气流量需求波动较大的患者，递减波也难以满足，此时应用P-A/C更适宜。 患者吸气需求较高，V-A/C时即使增大递减波流量，也难以满足患者需求，人机协调性差，改为P-A/C后立即改善。 3. 当患者出现自主呼吸时，呼吸力学监测还可靠吗？ V-A/C时峰压下降并不意味着气道阻力降低或顺应性增加，而是出现自主呼吸所致。那用运动方程Ppeak=FR +Vt/C+ PEEPi如何解释呢？ 此时的Ppe
13、ak不再是呼吸机监测的Ppeak，而应是跨肺压，R、Crs、PEEPi等不变的前提下，实际跨肺压不变，自主呼吸的出现使胸膜腔负压加大，从而使我们监测到的气道峰压降低而已。同理，在P-A/C模式下，相同设置时Vt加大也并不意味着阻力或顺应性改善，有可能是自主呼吸所致：Vt=(PFRPEEPi) C，虽然设置P不变，自主呼吸出现，使得胸膜腔负压加大，P不变，则跨肺压增大，所以此时的P应为“设置P+胸膜腔负压的绝对值”，故Vt加大。 这也是为什么很多ARDS患者在保留自主呼吸时，虽然肺顺应性很低，但在P-A/C模式下潮气量仍然很高的原因。 该ARDS患者设置P-A/C，Pc：10cmH2O，PEEP 13 cmH2O，监测Vte 330ml。实际跨肺压为43.3 cmH2O
