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1、泌尿系结石围手术期抗菌药物应用的HALF分类及尿源性脓毒血症的防控,1,背景,结石手术汹涌理论知识缺乏感染后果凶险,文献报道PCNL术后发热的发生率为1039.8%，尿脓毒血症的发生率为0.8-4.7%。输尿管镜患者术后发热和脓毒症的发生比率分别为10.64%和1.13%,2,泌尿系结石患者情况复杂,症状不一结石大小不一肾积水程度不一结石成分不一不仅仅感染性结石包含细菌，代谢性结石同样能检测出细菌,没有一个统一的围手术期抗菌药物准备方案可以涵盖所有类型的结石患者,3,理论依据,欧洲泌尿外科疾病诊断治疗指南尿路感染诊断治疗中国专家共识中国泌尿外科疾病诊断治疗指南卫生部抗菌药物临床应用指导原则国内
2、外此领域的高质量多中心研究,4,通过对已有相关指南和高质量文献的整合浓缩、提炼出一个泌尿系结石患者手术感染性并发症出现风险的分类系统有针对性的采用不同的抗菌药物应用方案,5,泌尿系结石手术患者感染风险可以分为,根据患者的症状、体征、尿培养结果、影像学显示的结石负荷、肾积水情况等将患者分为：,发热组（Fever，F组）H无症状菌尿组（ASB，A组）A高危组（High risk，H组）L低危组（Low risk，L组）F,6,高危组（High risk组）,标准术前尿培养阴性患者无发热等明显的感染症状有术后出现感染性并发症的高危因素,7,高危组设立依据,8,高危组设立依据,9,危险因素：,10,1
3、1,12,高危组（H组）围手术期抗菌药物方案：,术前应用抗菌药物1周手术常规应用经静脉1、2代头孢菌素或氟喹诺酮类药物预防，术前30分钟开始给药术后继续应用不超过48小时,13,Bei Lai,Bo Zheng，BMC Infectious Diseases 2014,14:66,抗菌药物选择,14,左氧氟沙星敏感及耐药的大肠埃希菌耐药率（%）,Bei Lai,Bo Zheng，BMC Infectious Diseases 2014,14:66,15,口服左氧氟沙星500mg后尿药浓度,大肠埃希菌MIC90=32g/ml衣原体MIC90=0.5g/ml脲原体MIC90=1g/ml,按大肠埃希
4、菌MIC90=32g/ml计算，可乐必妥Cmax/MIC=16当Cmax/MIC8-10时，可明显减少喹诺酮类治疗G-杆菌耐药的发生,浓度,汪复，实用抗感染治疗学（第2版）.人民卫生出版社.Florian M.E.et al.Internal J Antimicrob Agents.2006;(27):7-14.李耘等.中华检验医学杂志 2016;39(2):103-119.Sezione di et al.J Antimicrob Chem.2002;(50):407-10.Derya Aydin et al.Chemotherapy.2005;(51):89-92.,左氧氟沙星87%以原型
5、经肾排泄，高尿药浓度，有效覆盖致病菌并防止耐药发生,16,推荐药物,口服：中、高浓度的左氧氟沙星静脉：中、高浓度的左氧氟沙星哌拉西林-他唑巴坦头孢哌酮-舒巴坦头霉素类,17,无症状菌尿组（Asymptomatic bacteriuria）,定义：即尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无任何尿路感染的症状或体征,18,细菌谱,数据来自于PCNL Global Study 2007-2009),无症状菌尿本身也是术后感染的高危因素，但它与高危组的不同之处在于有明确的细菌学和抗菌药物应用的指导,19,争议,脓尿：认定泌尿系结石相关的尿路感染作用有限(level 3)术前阳性尿培养(PBUC):PBUC
6、是术后发热和SIRS的危险因素（尤其是革兰氏阴性菌）(Level 3)但其他一些研究发现患者术前尿培养结果与术后SIRS无关(Level 1b-3),20,22,无症状菌尿组（A组）,方案术前依据尿培养细菌学及药敏结果选择口服或静脉抗菌药物，应用7天围手术期抗菌药物依据距手术最近的一次的尿液培养阳性结果应用术后如果没有发热，抗菌药物应用不超过48小时,23,术前细菌控制到什么程度？,24,低危组（Low risk）,标准术前尿培养阴性患者无寒战发热，结石小于2cm，无梗阻或不完全梗阻，无或轻度肾积水,25,低危组设立的依据：,26,低危组设立的依据：,27,低危组（L组）,方案围手术期抗菌药物
7、一、二代头孢菌素、氟喹诺酮类预防术前30分钟-2小时给药，总疗程不超过24小时,28,发热组（Fever）,标准：泌尿系结石合并寒战发热性尿路感染设立依据：即欧洲指南中结石合并感染部分发病率(Level 3)8-24%急性尿路结石发作患者同时合并尿路感染12.5%的患者因为出现全身炎症反应综合征（SIRS）和尿脓毒血症（urosepsis）需要急诊外科引流,29,EAU指南结石合并感染部分,30,抗菌药物治疗,ESBL阳性大肠 碳青霉烯类 氟喹诺酮头霉素哌拉/他唑 磷霉素,肠球菌 万古霉素、替考拉宁等氟喹诺酮氨苄西林哌拉/他唑 磷霉素,初始：二代头孢菌素,初识经验治疗失败：,31,发热组（F组
8、）,方案：轻症：抗菌药物治疗并且密切监视病情重症：患者出现全身炎症反应综合症（SIRS），积极进行外科引流应用广谱抗菌药物任何针对结石的治疗都要放在感染控制以后！待感染及SIRS相关指标稳定后二期手术围手术期抗菌药物依据最近一次的尿液或血细菌学培养阳性结果应用术后如果没有发热，抗菌药物应用不超过48小时,32,流程图,33,抗菌药物选择,34,该分类方法的意义,降低结石手术相关感染性并发症抗菌药物合理应用该用抗菌药物的不用、用错不该用的滥用避免在结石感染方面犯原则性错误,35,结石术后发热和脓毒血症（Urosepsis）,定义：感染引起全身炎症反应综合征（SIRS）,36,结石术后发热和脓毒血
9、症,脓毒性并发症通常发生在结石相关手术术后6小时之内(Level 3)即使术前使用了预防性抗菌药物并且术前的尿液是无菌的，此种灾难性的并发症仍然会发生(Level 1a),37,发病率,ESWL23.5%的患者出现菌尿(Level 3)临床型尿路感染更多见于多发或复杂的鸟粪石结石患者(Level 3)脓毒血症1%(Level 3)PCNL术后发热的发生率为1039.8%(Level 3)尿脓毒血症的发生率为0.8-4.7%(Level 3)输尿管镜发热10.64%(Level 3)脓毒症1.13%(Level 3),38,感染来源,结石本身：感染性结石非感染性结石(Level 3)内毒素（脂多
10、糖类）释放入循环系统触发系统炎症应答反应放大：尿路的梗阻开放了肾盂淋巴和静脉的通路调节因子：细胞因子类如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素类、干扰素类、激肽类、补体因子和一氧化氮(Level 3),39,软镜手术带来的新的感染源：-医源性感染,Studies have reported outbreaks of P.aeruginosa via endoscopes and contaminated cystoscopy rooms,which indicates that inadequate sterilization of instruments for endoscopy and bi
11、opsy can be environmental risk factors for infections after urologic interventions(LoE 3).,40,41,42,器械的消毒与灭菌,Spaulding Classification SystemCriticalsemicriticalnoncritical,Endoscopic accessories,are categorized as critical equipment,and all microbes,including bacterial endospores,must be inactivated
12、 during the sterilization/disinfection process(LoE 4).Thus sterilization or high-level disinfection is required for processing endoscopic equipment in urologic departments and operating rooms,since these are used under sterile conditions,i.e.,in the urinary system(LoE 4).,43,医源性感染的防控,手术室的消毒器械的灭菌器械、耗
13、材的选择提高无菌意识，减少院内感染降低肾盂压,44,治疗,脓毒血症治疗级别,早期目标指向治疗,45,尿源性脓毒血症的临床管理策略,术前应用抗菌药物,术后的早期预警,治 疗,具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者；术前抗菌药物疗程没有一致的意见，文献报道从术前1-3d至1-2周；抗菌药物的选择参照药敏试验结果，尿培养阴性者选用广谱抗菌药物。,术后2h血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子；可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗。,依据相关指南，进行病因治疗、支持疗法和相应的辅助治疗需要和重症监护医生配合共同进行治疗。,中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）,术中,预防性抗菌药物应用低压灌注，软镜鞘的应用其他预防方法,术后2hrWBCs2.85*109敏感性：95.9%特异性：92.7%,46,47,重视手术，不能忽视感染！谢谢！,48,
