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因私出国人员申请表因私出国人员申请表 离退休、内退人员 姓名 出生年月 职务、职称 曾用名 性别 健康 状况 是否 返聘 年 月 日 因私出国目的 所赴国家 自 年 月 日 至 年 月 日 出国起止时间 为期 年 出国后联系人 及联系方式 聘用负责人意见 聘用部门意见 所在部门负责人意见 说 明 1 返聘人员因私出国需由聘用负责人和聘用部门签署意见。 2 在国外期间的一切费用，包括医疗费用均由个人负担。 3 请在出国前通知离退休办公室，并提供出国后的联系方式。 因私出境申请人： 年 月 日
