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1、国家心理咨询师考试二级诊断技能讲义整理 国家心理咨询师考试二级诊断技能讲义整理 二级心理诊断技能 第一节鉴别诊断 第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断 神经症与不健康心理状态分界线 教材 P1 1、神经症的临床评定方法 心理冲突常形的特点：一是它与现实处境直接相联系，涉及大家公认德重要生活事件，例如，夫妻感情不和，病人长期想离婚又不想离婚，十分苦恼；二是它有明显的道德性质，不论你持什么道德观点，你总可以将冲突的一方视为道德的，而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。 心理冲突变形的特点：一是它与现实处境没有什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学
2、的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了。二是它不带明显的道德色彩。 神经症的临床评定：病程、精神痛苦程度、社会功能 2、神经症与器质性病的鉴别 诊断神经症不能单纯依靠排除。身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。如果神经症症状典型而且持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的。 3、神经症与人格障碍 典型的神经症持续多年后出现的精神病状态照例是不典型的，既非典型的精神分裂症或躁郁症，也非典型的偏执性障碍。反过来说也是真的。 神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。 区分不同类型神经症神经衰弱 症状可分三组： 与精神易兴奋相联系的精神易
3、疲劳。 情绪症状主要有三个方面： a、烦恼；b、易激惹； c、心情紧张。 并且必须具备以下三个特点： 病人感到痛苦，并常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗。 感到控制不了或摆脱不了。 情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称 常见的心理生理障碍： 睡眠障碍； 头部不适感；个别内脏功能轻度或中度障碍。 1、关于神经症专栏： 与精神易兴奋相联系的精神易疲劳；情绪症状：烦恼、易激惹、心情紧张； 心理生理症状 2、焦虑性神经症：焦虑的情绪体验；焦虑的身体表现。 3、恐怖性神经症： 害怕与处境不相称。 2）病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物性神经系统功能障碍。 对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损
4、害。 4、强迫性神经症 5、躯体形式障碍的疑病性神经症主要有三种症状：对健康过虑；对身体的过分注意； 感觉过敏和疑病观念。 6、不典型的神经症： 抑郁神经症： 兴趣减退甚至丧失 对前途悲观； 无助感； 感到精神疲惫；自我评价低； 感到生活或生命本身没有意义。 从上症状至少持续两年，且至少有三分之二的时间处于抑郁状态。 抑郁人格: 首先符合人格障碍的诊断。人格障碍指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式，明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良。 是成人诊断；表现的是一个人行为方式过分突出、过分
5、显著，让别人不能接受，而影响到人际关系，造成适应不良；发病早，始自于童年，至少是青春期，而持续到成年。 抑郁症：心情不好；天天如此；超过两周。 人格解体神经症 狭义的人格解体，即“无我感”，感到“我”异乎寻常地不真实，似乎不存在。 现实解体，病人感到周围的世界似乎是陌生的，不真实了，像图片上了一层雾一样。 人格解体神经症 身体解体，感到自己整个身体的大小、轻重、软硬等发生了奇异的变化，失去了正常时的真体感和实质感，似乎不存在一样。 情感解体，病人感到他丧失了情感，连自己的父母、配偶和子女都不会爱他们了，感到十分痛苦、伤心。 人格解体的特征是：病人对异常体验的主观性有清楚地了解，因而感到不快和苦
6、恼，甚至在突然发生时感到惊恐不安。 第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断 不同神经症的案例恐怖性神经症 许又新教授提出诊断恐怖症有三条标准： 害怕与处境不相称恐怖症病人的害怕是异常的。 病人感到很痛吉，往往伴有显著的植物功能障碍。 对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。 本例符合这三条标准，故诊断为恐怖性神经症。 不同神经症的案例疑病性神经症 两点要说明的是： 第一，有些临床医生为了对病人的求治要有个“交待”，会勉强地做出一个诊断，但又不做深入细致的说明，这无疑会加重甚至造成病人的疑病倾向； 第二，父母不明内情，逼迫结婚引起求助者的内心冲突，可能是导致本例求助者“腹痛”的原因，而“疑病”所导
7、致的反复求医可以理解为是对父母施压的一种“反抗策略”。 不同神经症的案例焦虑性神经症 求助者的问题表现为： 1、有焦虑的情绪体验，其基本内容是对未来的担心和害怕，而这种担心和害怕并没有事实的依据。担心的内容很广泛，想到什么就害怕什么，是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦虑； 2、有植物性神经系统功能紊乱的症状，表现为心慌、胸闷、出汗； 3、有运动性不安。这些症状持续的时间已超过半年，故符合焦虑性神经症的诊断。 急性惊恐发作 不同神经症的案例 强迫性神经症 这位中学生在发现父亲“不轨内容”的短信后，对于要不要揭穿父亲的“罪行”内心十分矛盾，形成心理冲突。这种冲突逐渐演变成为具有强迫特征的“睡前仪
8、式”，自己明知不必要，并且想克服它。说明确实是一种强迫和反强迫的冲突，并导致自己的痛苦。 这是一例强迫性神经症。 长期抑郁反应 神经症与精神病的鉴别诊断 注意事项 1、有些神经症性心理障碍的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。 2、有的人在强烈的精神刺激下，出现一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失，这可以称之为“神经症性反应”。因为诊断神经症必须具备“持久的心理冲突”这一含有时间维度的特点。 3、所谓没有器质性的病变作基础，是指求助者的症状不能用器质性病变来解释。例如有的人患有心脏或肝脏的疾病，但不能用心脏或肝脏疾病解释的神经症的
9、症状。 第二单元 识别重性精神病 学习ICD-10中有关内容教材P18 1、双相情感障碍F31 2、主诉：可能在一段时期内出现下述的抑郁，躁狂或兴奋。 诊断要点(典型症状) 躁狂期间出现：精力和活动增加、心境高涨或易激惹、言语加快、失去控制、睡眠需求减少、自高自大、患者注意力容易转移 可能某段时期出现抑郁：心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失 下列相关症状也经常存在：睡眠紊乱 注意力集中困难 自罪或自我贬低 食欲紊乱 疲乏或精力减退 自杀观念或行为 2、抑郁症F32# 主诉：最初可能表现出一个或更多的躯体症状。进一步的询问会发现抑郁或兴趣的丧失。有时易激惹是主要的问题。 某些群体是高危人群。 诊断要
10、点：心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失 下列相关症状经常出现： 睡眠紊乱 自罪或丧失自信 疲乏或精力减退或性欲减退 激越或运动、言语迟缓 食欲紊乱 自杀观念或行为 注意集中困难 焦虑或精神紧张症状也经常出现 3、恐怖障碍F40 主诉：患者可能因为恐惧而回避或限制某些活动。他们难于就诊、去购物或拜访别人。患者有时表现出躯体症状。询问会发现某些特定的恐惧。 诊断要点：对某些场所或事件的不明原因的强烈的恐惧。患者经常完全回避这些场景。 常见的引起恐惧的场景包括： 1、害怕到人多拥挤的场所； 2、害怕使用公共交通工具； 3、害怕单独离家外出或单独留在家里； 4、害怕到空旷的场所。 4惊恐障碍F410 主诉
11、：患者可能表现出一种或更多的躯体症状，进一步询问可发现下面描述的典型发作方式。 诊断要点： 难以解释的焦虑或恐惧发作，突然出现，发展迅速，可能仅持续数分钟。 发作经常出现一些躯体症状诸如心悸，胸痛，窒息感，胃部不适，头晕，非现实感，或是害怕遭遇灾难 一次发作经常会导致对再次发作的恐惧并且会回避曾经发作的场所。 患者会回避可能产生类似于惊恐发作的躯体感觉的运动或其它活动。 5广泛性焦虑障碍F411 主诉：患者最初可能主诉与紧张有关的躯体症状，或者失眠。进一步询问会发现焦虑是主要的。 诊断要点： 多种焦虑或紧张性症状：精神紧张；躯体紧张；植物神经兴奋。 症状可能持续数月并经常出现。 常由应激性事件
12、所诱发，尤其是那些具有慢性忧虑倾向的人。 6、混合性焦虑抑郁障碍F41 7适应障碍F432 主诉：感到不能承受生活的重压或难以应付。可能存在与应激有关的躯体症状诸如失眠，头痛，腹痛，胸痛和心悸。 诊断要点 ： 对近期的应激性或创伤性事件的急性反应。 由某一事件或专注于此事引起极度痛苦 可以以躯体症状为主。 其它症状可能包括： 心境低落或悲伤 焦虑 担忧 感到难以应付急性反应通常持续数天到数周。 8分离性障碍F44 主诉：患者表现出不寻常或戏剧性的躯体症状。 诊断要点： 躯体症状有下列特点：表现不同寻常；与已知疾病不一致； 经常起病突然并与心理应激或困难的个人处境相联系。 急性病例的症状可能：富
13、有戏剧性且不同寻常； 随时间经常改变；与别人的关注有关。 在某些慢性病例，患者可能面对严重的问题，显得无动于衷。 15精神发育迟滞F70 主诉： 儿童期：一般发育的延迟；因为学习能力差，有学业困难及与其它孩子相处困难；行为问题。 青春期：同龄伙伴相处困难；不适当的性行为。 成人：日常功能困难；正常社会发展方面的问题。 诊断要点：迟缓或不完全的精神发育会导致：学习困难；社会适应问题。 严重程度方面：严重的迟滞；中度迟滞；轻度迟滞。 16多动障碍F90 主诉：患者不能静坐；总在活动；不能等待他人；听别人说些什么；注意集中困难；年幼患儿可能难以完成学业。 诊断要点： 严重的注意力维持困难；异常的躯体
14、性不安；冲动性。 有时可能存在纪律问题，学习成绩差，容易出事故。 这种行为模式存在于所有场合。 避免过早诊断。躯体活动较多并非总是不正常的。 17品行障碍F91# 主诉：父母或学校老师可能就如何应对破坏性行为而寻求帮助。 诊断要点： 某种持续的具有异常攻击性或反抗性的行为模式。 品行必须根据相应年龄和文化背景的正常规范来判断。 品行障碍可能与在家庭和学校中的应激相关。 1 8遗尿症F980 主诉：反复尿裤子或尿床。 诊断要点：排尿控制能力的发育延迟。排尿通常是不自主的，但偶尔是故意的或从出生之时持续至今，或出现于一段时间的正常排尿之后有时与更广泛的情绪及行为障碍合并出现可能在应激或创伤事件后出
15、现。 19居丧障碍Z63 主诉：患者感到丧失不可承受；沉浸在失去亲人的痛苦之中；丧失也可引起躯体症状。 诊断要点：正常的悲哀过程包括沉浸在失去亲人的痛苦之中。但是，居丧障碍伴随类似抑郁症的症状，例如：心境低落或悲哀、睡眠障碍、兴趣缺失、自责自罪、焦虑不安，患者还可能日常行为和社会交往的退缩、很难考虑将来。 第三单元 常见人格障碍的特点 人格障碍的要素及人格障碍的特征 ICD10指出人格障碍有三个要素 早年开始，于童年或少年起病； 人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良； 对病人带来痛苦或贻害周围。 以下按CCMD-对人格障碍的分型描述人格障碍的特征。 1、偏执性人格障碍 以
16、猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。 第三单元 常见人格障碍的特点 人格障碍的特征 2、分裂性人格障碍 ：以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为特点。男性略多于女性。 3、反社会性人格障碍：以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。本组病人往往在童年或少年期就出现品行问题。成年后习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。 4、冲动性人格障碍： 以情感爆发，伴明显行为冲动为特征，男性明显多于女性。 5、表演性人格障碍 ： 以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。 6、强迫性人格障碍 ：以过分的谨小慎微、严格要求与完美主
17、义，及内心的不安全感为特征。男性多于女性，约70强迫症病人有强迫性人格障碍。 7、焦虑性人格障碍 ： 以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性夸大日常处境中的潜在危险，而有意回避某些活动的倾向。 8、依赖性人格障碍 9、其他或待分类的人格障碍 ： 包括被动攻击性人格障碍、抑郁性人格障碍和自恋性人格障碍。 二级心理诊断技能 第二节 识别病因 第一单元 引发问题的生物学因素 工作程序 教材P18 咨询或检查求助者是否有躯体疾病。 对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。 考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。 考虑性
18、别因素对心理行为问题形成的影响 第一单元 引发问题的生物学因素 相关知识 生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系 在我们强调心身相关时，除了要明确心理因素会导致生理功能方面的变化，还必须牢记另一个重要的事实，那就是生理功能的改变，也会引起心理活动的改变。 求助者对自己生理活动的改变未加陈述或只是轻描淡写，其原因或是由于求助者没有这方面的知识而无意忽略，或是由于涉及某些隐私而有意回避。 为此，在咨询过程中要注意询问或检查求助者是否患有躯体疾病。 常见躯体疾病所致的心理行为异常 1感染所致的心理行为异常 2肺性脑病 3肝性脑病 4心源性脑病 5肾性脑病 6内分泌系统疾病所致的心理行为异常 7代谢
19、疾病所引起的心理行为异常 8手术后精神障碍 9艾滋病所引起的心理行为异常 生物年龄对心理行为活动的影响 在考虑生物学因素对心理行为的影响时，年龄是一个不可忽视的因素，因为同样的外部条件对儿童和成人来说意义是不同的，心理效应的估价也不同。 从发展心理学的角度看，人从出生到死亡是一个精神活动的连续体，在这个连续体的不同发展阶段上，心理活动有其各自的特征。 性别因素对心理行为的影响 第二单元 引发问题的社会性因素 工作程序及相关知识 教材P40 工作程序： 1、确定相关生活事件、人际关系及所处的生存环境。 2、分析所获得的资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系。 3、确定社会文化与心理障碍发
20、生的关系。 相关知识 1、当发现求助者的问题是由社会性原因引起的，应当重点就经历的生活事件和社会支持系统等情况进行查询，并分析其与求助者问题的因果关系。 第二单元 引发问题的社会性因素 相关知识 2、心理应激 3、个人生活方式与心理健康 4、社会支持系统对应激的作用 5、跨文化心理学 除了注意负性社会生活事件的消极作用外，也要注意某些看起来是正性的社会事件，也会成为应激源。 注意生活事件的发生频度。 注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及风俗习惯等因素。 第三单元 引发问题的心理因素 教材P42 学习目标：寻找与心理行为问题发生有关的认知因素。 相关知识： 认知因素致病是指由于对事物的理解、
21、概念的使用、推理的逻辑和包括自我认知在内的偏差与失误所造成的心理问题和心理障碍。 从心理应激的发生过程来看，认知评价方式是决定在同样的条件刺激下引起何种情绪反应的关键中介因素。 对与认知评价有关的心理学因素必须做比较详尽的了解，才能对问题的性质做出明确的诊断并对所存在的问题提出中肯的解决方案。 1、如何从个人心理发育史资料入手，查看认知能力和成长中有无错误观念产生的事例。 2、如何查看求助者对现实问题有无误解或错误评价的事例。 3、如何分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见的事例。 4、如何寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆的事例。 5、关于如何分析求助者的思维倾向
22、和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向的事例。 6、关于如何验证经验系统中的内存的事例。 现实生活中随时都有新东西出现，有的是合理的，但就只因为它新，所以不为常理所容，这种常理的卫道士自然愤愤不平，心情不好。为此，在心理咨询和治疗门诊，常常会遇到这类认识落后于现实而产生不良情绪的患者。 7、关于如何认识深层主观因素价值观问题的事例。 8、关于如何确定心理发育停滞问题的事例。 举出钟友斌认识领悟疗法中的一个案例加以说明。 9、生活事件引起的应激反应 本例的症状，按ICD-10的标准可以做出两种诊断：一个是适应不良；另外也可以按Z63诊断为居丧障碍。如果抑郁的症状持续两个月以上，要考虑抑郁症的可能。 引发问题的心理因素： 注意事项 注意影响认知评价的某些因素： 1、来自童年的固定信念 2、来自以往生活中的挫折和痛苦经验 3、负性自动想法对认知评价的影响 情绪障碍的认知模型
