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1、疼痛医学是一门新兴学科,?,上世纪,60,年代专门的疼痛诊疗机构,?,1975,年成立了国际疼痛研究会，同年出版了,Pain,杂志。,疼痛治疗作为一个新兴的专业已在世界各国开展起来，尤以美国、日本、西欧等国开,展得较普遍。,?,上世纪,80,年代初，开设了疼痛治疗门诊和病房。,?,1988,年,9,月中华医学会麻醉学会疼痛治疗专业组。,?,1989,年,9,月中华疼痛研究会,(CASP),。,中国疼痛医学杂志、中国麻醉与镇痛和疼痛。,?,国家卫生部,2007,年,227,号文件：在医疗机构诊疗科目名录中增加一级,诊疗科目“疼痛科”，代码：“,27”,。“疼痛科”的主要业务范围为：,慢,性疼痛的
2、诊断治疗,。,疼痛医学在我院的发展,疼痛医学中心模式,疼痛伴随人的一生,持续的,/,持久的,/,转化因素,疼痛,抑郁,消极的观念,缺少活动,药物依赖,失眠,社会功能丧失,慢性疼痛是一种疾病,Coghill et al,2003,疼痛越严重,=,脑部活动越多,脑部活动越多,=,更多的可塑性改变,持续存在的可塑性改变,=,慢性疼痛,神经可塑性变化的三种状态,激活,(activation),?,可逆,?,自身敏化和上,扬,(wind-up),?,重复刺激后发生,?,慢性可逆性的中,枢敏化，包括神,经递质、受体和,离子通道的变化,?,发生于持续的,强烈刺激或神,经损伤后，长,期持续的病理,性改变,调节
3、,(modulation),改变,(modification),Woolf and Salter,Science 288:1765-1768,2000,急性疼痛,慢性疼痛,外周兴奋度,增加,中枢敏化,丘脑对外界刺,激阈值降低,自发性活,动增加,感受域扩大,痛觉过敏,痛觉超敏,组织损伤,神经损伤,自发性疼痛,Alban Latremoliere,et al.The Journal of Pain.2009:9(19),临床上的表现,神经系统功,能上的变化,中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制,中枢敏化所导致的,神经病理性疼痛,的临床表现,?,麻木,?,感觉减退,?,感觉缺失,?,痛觉过敏,?,
4、痛觉超敏,?,自发性疼痛,阳性症状,阴性症状,阴性和阳性症状可以并存,电击样痛,麻木,射痛、闪痛,烧灼痛,搏动痛,(,跳痛,),刺痛,(,发麻,),刺痛,/,刀割痛,神经病理性疼痛特点,蚁行感,瘙痒,麻刺感,其它感觉,疼痛感觉,混合性疼痛,1.,Baron R,Binder A.2004 Orthopade 2004;33(5):568-575,2.,Cherny NI,et al.Neurology 1994;44(5):857-861,3.,Grond S,et al.Pain 1999;79(1):15-20,对慢性疼痛的再认识,伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛并存！,?,腰椎间盘突出症,
5、?,手术后慢性疼痛综合征（,CPSP,）,?,创伤后（,CRPS,）,?,骨性关节炎,?,纤维肌痛综合征,?,肿瘤侵犯神经,?,肿瘤压迫神经,?,肿瘤术后神经痛,?,内脏痛,?,带状疱疹,&,带状疱疹后神经痛,临床评估与治疗策略,?,疼痛强度的评估：药物治疗的三阶梯原则,非甾类抗炎药,氨酚曲马多、弱阿片,强阿片类药物,?,疼痛病理生理的评估：药物选择的依据,伤害感受性疼痛,非伤害感受性疼痛,非甾类抗炎药,抗惊厥、抗抑郁药,氨酚曲马多、弱阿片,氨酚曲马多、弱阿片,强阿片类药物,强阿片类药物,重视精神、,心理治疗,?,抗焦虑,?,抗抑郁,?,改善睡眠,?,神经病理性疼痛在骨科,?,纤维肌痛综合症,
6、(MFS),?,慢性下腰痛,(MLBP),?,椎板切除术后综合征,(PLS),纤维肌痛综合征,临床主要症状,?,慢性弥漫性疼痛（,100%,）,?,乏力（,96%-100%,）,?,睡眠障碍（,86%-98%,）,田新平，唐福林；应重视纤维肌痛综合征的临床研究；中华医学杂志；,2004,；,84,（,9,）：,712-713,诊断标准包括二部分,:,?,广泛疼痛的病史（,3,个月）,?,18,个压痛点中有,11,个或以上压痛点有压痛,?,不需除外其他疾病或实验室,/,放射线检查异常,即不再区分原发与继发纤维肌痛综合征,纤维肌痛综合征的本质,1.,痛阈减低,/,痛觉过敏：,5-,羟色胺、去甲肾上
7、腺素、,-,氨基丁,胺和多巴胺。,2.,CSF,神经递质：,P,物质,、神经生长因子,3.,功能,MRI,显示中枢神经系统活动增加,4.,神经源性炎症,乏力,睡眠障碍,疼痛,焦虑症或抑郁症,纤维肌痛综合征的核心是疼痛,FMS,的治疗：,2008,年欧洲抗风湿联盟,EULAR,指南,?,推荐使用：,加巴喷丁,、普瑞巴林,?,不建议使用：,NSAIDs,、强阿片类镇痛药、糖皮质激素,慢性下腰痛,?,Richard,和,Deyo,提出的分类：,机械性的脊柱疾病,如腰肌劳损,(70%),椎间盘突出,椎管狭窄,(3%),这一类共占,97%;,非机械性的脊柱疾病,如肿瘤,(017%),感染,(0101%)
8、,炎性关节,炎,(013%),这一类共约占,1%;,内脏疾病占,2%,。,?,椎间盘性腰痛最早由,Crock,于,1970,年提出,.Schwarzer,等的临,床研究表明,其占慢性腰痛的,39%,。,椎间盘神经支配,椎间盘源性腰痛,椎板切除术后综合征,?,椎板切除术后综合征,(,Postlaminectomy syndrome):,特指在一次或多次脊椎手,术后出现的持续性或反复发作的慢性疼痛。,?,手术相关因素包括：,?,选择不适宜手术治疗或不宜过早实施手术的患者进行手术,?,不可逆脊髓或神经损伤导致的持续性疼痛,?,直接损伤或神经元坏死,?,慢性神经损伤,?,不适当的手术、脊柱不稳定、广泛
9、融合术造成继发的姿态不良、骨质愈合延迟等,?,非手术因素相关因素包括：,?,术前慢性反复炎症反应导致的神经病理性疼痛,?,有创性诊断导致的感染或蛛网膜炎,?,术后脊膜的瘢痕或炎症（蛛网膜纤维化或蛛网膜炎）,?,持续疼痛,?,功能障碍,?,治疗困难,?,疗效不佳,?,许多,FBSS,患者都经历过长期的疼痛困饶、多次的治疗失败、并因慢性疼,痛而在经济和心理上处于困境。,PLS,临床特点,癌性神经病理性疼痛,肿瘤侵犯,椎管内肿瘤,椎体转移,肿瘤压迫,肺癌脊柱、盆骨转移,垂死的狮像,癌性神经病理性不是单一疾病,继发三叉神经痛,带状疱疹,椎管狭窄,神经病变,丘脑痛,?,WHO,三阶梯,阿片类药,?,评估
10、诊断,神经病理性疼痛,?,阿片类药物增量,?,协同用药,2010 NCCN,成人癌痛指南,癌症三阶梯镇痛指导原则,?,理想镇痛的药物剂量标准,?,能够最大限度的控制疼痛,-,VAS,评分,3,分以下,-,每天的爆发痛小于,3,次,-,每日的解救给药小于,3,次,?,无不可耐受的不良反应,?,侵入性治疗,?,椎管内镇痛,?,硬膜外,?,鞘内（蛛网膜下腔）,?,微创介入治疗,?,神经阻滞（毁损）,?,姑息性手术（神经离断、椎,体成形）,10%20%,专科治疗,80%90%,爆发痛的治疗：,即释阿片,作用机制相同，迅速提高药物,浓度；,氨酚曲马多,迅速起效，机制相加，减少,爆发痛发生,抗惊厥药,机制
11、相加，减少爆发痛的发生，,起效慢,癌性神经病理性疼痛的治疗策略,脊髓,感觉皮层,边缘皮层,外周,中枢,上行传入,下行调节,局部麻醉药,外用止痛药,抗惊厥药,(,如卡马西平,2,),?,加巴喷丁,?,普瑞巴林,多途径抑制疼痛，疗效更优,1.,MARK STILLMAN,MD.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 2006;73(8):726-739,2.,Ivo W.Tremont-Lukats,et al.Drugs 2000;60(5),3.,Yuichi Takeuchi et al.Neuropharmacology 2007;53:842-853,4
12、.,H.-J.YOU,et al.Neuroscience.2009:1845,1853,5.,Stephen P.Hunt et al.NEUROSCIENCE.NATURE REVIEWS.2010:83-91,NMDA-,受体拮抗剂,?,神经妥乐平,TCAs/SNRI,抗抑郁剂,1,?,文拉法辛,?,度洛西汀,?,阿片类药物,炎,症,?,非甾类抗炎药,有关药物治疗的再思考！,-,早期全程干预,?,急性带状疱疹,(Acute herpes zoster,AHZ),是由水痘,-,带状疱疹病毒,(Varicella zoster virus,VZV),引起的一种以较,剧烈疼痛,为特征的疾病。,
13、?,沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹是,AHZ,的表象。,?,急性带状疱疹的本质为,病毒性神经炎（炎性疼痛为主），,具有以下特点：,自限性疾病；,常常伴有剧烈的疼痛；,早期伴有神经系统的损伤,疼痛迁延,带状疱疹后神经痛,(Postherpetic neuralgia,PHN),AZH,到,PHN,的转归,1,个月,AZH,PHN,?,明显的组织损伤：皮损、神经损伤,?,神经系统活动增强：神经源性疼痛,?,损伤修复后疼痛消失：自限性,?,疼痛长达,1,月甚至更久,2,?,皮损修复后疼痛仍存在,2,?,持续性疼痛导致中速敏化和神经重塑,1.,Cole BE.Hosp Physician 2
14、002;38:23-30,2.,Turk DC,Okifuji A.Bonicas Management of Pain 2001:17,-25,3.,Chapman CR,Stillman M.Pain and Touch.1996:315-342,1,个月,病毒感染,免疫损伤,有关药物治疗的再思考！,-,早期全程干预,?,针对病毒的治疗,-,去除病因,抗病毒药：足程足量（,4W,？,2W,！）,胸腺肽（日达仙）,-,双向免疫调节剂，缩短病程，减,轻损伤,干扰素的应用？局部使用可能更合理,免疫球蛋白？,-,加重症状和周围神经的免疫损伤,?,早期抗炎治疗,-,预防外周敏化,糖皮质激素的使用：时
15、机？全身使用,or,局部使用？,?,神经阻滞可以有效预防,PHN,，降低,PHN,发生率,神经妥乐平,非甾类抗炎药的使用？,?,疼痛控制,-,预防外周和中枢敏化,神经妥乐平,抗惊厥药：,加巴喷丁,曲马多,阿片类药物？,?,容易忽视的问题：,神经保护,神经妥乐平,甲钴胺,神经生长因子,神经节苷脂,急性带状疱疹,?,急性带状疱疹,(Acute herpes zoster,AHZ),是由水痘,-,带状疱疹病毒,(Varicella zoster virus,VZV),引起的一种以较,剧烈疼痛,为特征的疾病。,?,沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹是,AHZ,的表象。,?,急性带状疱疹的本质为,
16、病毒性神经炎（炎性疼痛为主），,具有以下特点：,自限性疾病；,常常伴有剧烈的疼痛；,疼痛迁延,带状疱疹后神经痛,(Postherpetic neuralgia,PHN),对,AHZ,治疗的再思考,?,针对病毒的治疗,-,去除病因,抗病毒药：足程足量（,4W,？,2W,！）,胸腺肽（日达仙）,-,双向免疫调节剂，缩短病程，减轻损伤,干扰素的应用？局部使用可能更合理,免疫球蛋白？,-,加重症状和周围神经的免疫损伤,?,早期抗炎治疗,-,预防外周敏化,糖皮质激素的使用：时机？全身使用,or,局部使用？,?,神经阻滞可以有效预防,PHN,，降低,PHN,发生率,神经妥乐平,非甾类抗炎药的使用？,对,A
17、HZ,治疗的再思考,?,疼痛控制,-,预防外周和中枢敏化,抗惊厥药：,普瑞巴林,、加巴喷丁,曲马多,阿片类药物？,?,容易忽视的问题：,神经保护,神经妥乐平,甲钴胺,神经生长因子,神经节苷脂,早期应用有效预防外周和中枢敏化,急性疼痛,慢性疼痛,病毒感染,免疫损伤,慢性神经病理性疼痛,病程,3-6,个月,?,抗炎、抗水肿、促进神经修复：,?,急性带状疱疹,?,糖尿病末梢神经病变,?,周围神经损伤,?,脊柱、开胸手术后,?,增强疼痛下行抑制系统，抑制下,丘脑神经元过度活动,?,PHN,、,PDN,、,FBSS,、,CRPS,、残,肢痛,?,丘脑痛、,幻肢痛,3,个月,神经妥了平,加巴喷丁、普瑞巴林
18、、,抗,病,毒,抗,炎,免疫调节,疼痛控制,有关药物治疗的再思考！,-,长期用药,?,神经病理性疼痛药物治疗的基本原则：用药,2-4,周,后方可进行疗,效评估；,?,正如对高血压和糖尿病的治疗一样，当导致病理性疼痛的病因,不明或者难以去除时，,缓解疼痛,的治疗是,基本原则；,?,同时临床医生应记住由神经病理性疼痛带来的伴随疾病如睡眠,障碍，焦虑及情绪失常的处理也非常重要。,有关药物治疗的再思考！,-,长期用药,时间？,剂量,0,2-4,周评估,？,？,？,？,？,？,合适的有效剂量,（,VAS3,）,有效剂量,（,VAS3,）,有效剂量,（,VAS3,）,最低有效剂量,（,VAS3,）,2-4
19、,周评估,慢性疼痛的非药物治疗,神经阻滞,?,敏感点阻滞：腱鞘、肩周、关节周,?,关节腔阻滞：手指、肩、膝、髋、骶髂、脊柱小关节,?,三叉神经（三叉神经节）,?,神经根阻滞：（颈、腰、胸）、侧隐窝、硬膜外,?,内脏神经丛：腹腔神经丛、上腹下神经丛、奇神经节,?,根据国际肌肉骨骼冲击波治疗学会规定,ESWT,的标准指征包括：,肩关节肌腱炎,肱骨外上髁炎,足底筋膜炎,(,足跟痛,),假关节,Haglunds,外生性骨疣,肱骨内上髁炎,冈上肌腱综合征,跟腱痛,髌骨腱炎,缺血性股骨头坏死,骨不连,肢体挛缩性症,物理治疗,-,冲击波,腹腔神经丛阻滞,上腹下神经丛阻滞,慢性疼痛的微创介入治疗,?,脊柱源性
20、疼痛,颈椎病,下腰痛,?,方法,激光,臭氧,等离子,射频,旋切,椎间孔镜,?,保守治疗,?,药物,?,理疗,开放手术治疗,微创介入治疗,臭氧氧化前,臭氧氧化后,颈椎等离子消融,IDET,（纤维环成型术）,等离子靶点消融术,激,光,汽,化,前,激,光,汽,化,后,Disc-FX System,Disc-FX,Disc-FX,神经调控治疗,?,电刺激,适应症包括两大类：,?,神经病理性疼痛,?,外周神经损伤性疼痛,?,腰背部手术综合症,?,慢性带状疱疹后遗神经痛,?,复杂性局部疼痛综合症等；,?,缺血性疾病引起的疼痛：,?,糖尿病足,?,周围动脉梗阻性疾病,?,雷诺氏病,?,顽固性心绞痛等,。,神
21、经电刺激的应用,PHN,截瘫,外周神经电刺激,脊髓电刺激,臂丛神经电刺激,Schematic of Trigeminal Nucleus and Upper Cervical Nerve Roots,SCS,治疗三叉神经痛,三叉神经脊髓束与脊髓核,电极放置,?,4,触点穿刺电极（,SJM 3146,），在,C1-C2,水平面；,?,参数：,1+2-3+,；频率：,60Hz,；脉宽：,400us,；电流强度：,0.8mA-1.3mA,SCS,治疗,PAOD,?,适应症,:,确诊的慢性,PAOD,病情稳定,2,周,无手术（血管成形、重建、旁路搭桥）适,应症,药物控制不佳的静息痛,伴或不伴有有限的组
22、织缺失,.,ABI 0.35,禁忌症：,无静息痛或组织缺失,巨大溃疡,(,直径,4 cm),湿性坏疽,败血症,凝血障碍,认知功能障碍,/,精神异常,预期寿命,1,年,?,缓解疼痛,?,改善缺血,Philippe Gersbach.,Neurostimulation for cardiovascular diseases,.Cardiovascular Medicine 2010;13(3):97,103,患者资料,?,一般资料：,男，,77,岁,?,病史：,双下肢缺血性疼痛,?,动脉粥样硬化血栓形成,?,糖尿病周围血管病变,患者经皮氧分压的变化,神经调控治疗,?,鞘内药物输注系统,?,主要适应
23、征：,?,癌痛,?,背部手术后顽固性疼痛,?,骨质疏松性疼痛,?,复杂性局灶性疼痛综合症；轴性,躯干性疼痛,?,其他，如蛛网膜炎，带状疱疹后,遗神经痛等。,可植入药泵,可植入输注,港,?,优点,感染机会少,不依赖外部设备,行动方便,?,缺点,价格昂贵,容量受限（,20ml,、,40ml,）,?,优点,简单价格适宜,容量大,(,视外接输入泵容量,),?,缺点,依赖外部设备,增加感染机会,便利性差,需要精心管理和护理,可植入输注港,鞘内导管,植入,Port,蝶形针,穿刺针,隧道针,过滤器,手术刀,手术刀,?,癌痛,?,经三阶梯治疗效果不佳,?,顽固性癌痛综合征,?,T,8,以下神经压迫痛,?,非癌
24、痛,?,带状疱疹后遗痛,?,骨质疏松痛,?,其他顽固性非癌痛（,FBSS,、,CRPS,）,?,其他应用,?,颅高压、鞘内化疗、康复训练,植入式药泵,?,鞘内镇痛装置的适应症,?,鞘内常用药物,?,阿片类,吗啡,氢吗啡酮,二醋吗啡,芬太尼,舒芬太尼,?,非阿片类,局麻药,?,布比卡因,?,罗哌卡因,?,齐考诺肽,?,可乐定,?,巴氯芬,?,氯胺酮,?,咪达唑仑,?,右美托米啶,远程无线自控镇痛系统,PCA,?,患者自控镇痛（,Patient controlled analgesia,PCA,）技术是,当今最能满足患者个体化给药的镇痛技术，主要用于医院内手,术后镇痛治疗，用于癌痛治疗领域仍然困难
25、重重。,分散使用、管理和维护困难,安全隐患多（尤其院外和家庭使用）,三大平台：,?,远程监测,?,远程调控,?,远程服务,?,临床急需这样的共享平台，推广,PCA,技术在癌痛治疗领域的应用。,癌痛控制三级网络,远程无线自控镇痛系统,鞘内植入通道,+,远程无线自控镇痛系统,用于脊柱转移癌引起的顽固性癌痛,14,例,?,2012,年,2,月,-4,月，肺癌脊柱转移,7,例，前列腺癌脊柱转移,2,例，卵巢癌脊柱转移,3,例；胃癌,脊柱转移,2,例，其中男,7,例、女,8,例。,?,均采用鞘内植入通道,+,远程无线自控镇痛系统。,入院,2,天内植入鞘内通道，住院时间,7-15,天，平均,11.2,天,
26、平均,25.4+/-6.2,天更换药盒（,150ml,药盒）,最长使用时间,87,天（未发现感染）,术,前,术,后,吗啡用量,（,mg/24h,）,辅助用药,VAS,静止,VAS,运动,副作用,吗啡用量,（,mg/24h,）,布比,卡因,VAS,静止,VAS,运动,副作用,360-1800,非甾类,加巴喷丁,普瑞巴林,4-8,8-10,便秘,2-30,0.1%-,0.5%,1-3,1-3,头晕,头痛,戒断,目前我科开展的临床工作,开展的微创介入手术,?,脊柱源性疼痛,颈椎病（等离子、射频、,臭氧、阻滞）,下腰痛（激光、等离子、,臭氧、,Disc-FX,系统）,?,神经病理性疼痛,射频、脉冲射频、脊髓和,外周神经电刺激、鞘内,PUMP,植入术,远程,PCA+,鞘内镇痛,神经电刺激,FBSS&PLS(Post-Laminectomy,Syndrom),、,CRPS,、,PHN,、,DPN,、,CPPS(Chronic Postinjury&,Postoprative Pain Syndrome),Trigeminal Neuralgia,POAD,Visceral/Abdominal pain,Drug PUMP for No-cancer pain,Inter Stim,：神经性膀胱（,NBD,）,SCS,：小意识状态（,MCS,）,
