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1、消化内科护理查房,一般资料,患者何端女，42床，女，73岁，因全身皮肤黄染，纳差乏力10余天，进食后恶心、呕吐伴双眼视力下降、手足麻木于2015-10-16,10：30由内分泌科转入我科继续治疗。,查 体,T36.5，P74次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，体型消瘦，慢性病容，贫血貌，全身皮肤、巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音，律齐，心音低顿，无杂音，腹平，可见一陈旧性手术疤痕，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双下肢轻度凹陷性浮肿。,既往史,有“高血压病、脑梗塞、冠心病”病史4年，最高血压具体不详，不规律口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd”降压，已停药2月；现
2、遗留左侧肢体乏力；平素有活动后气促。有“乙肝”病史；1996年因“胃癌”行“胃大部分切除”手术，有输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。,主要辅助检查,（2015-10-122015-10-16我院内分泌住院）胸片：心肺未见明显异常。CT：1、胆囊内密度增高，泥沙样结石？2、肝、胰、脾、双肾CT平扫未见明显异常。B超：1、双侧颈动脉内膜增厚2、双侧颈动脉多发斑块形成3、前壁室壁运动幅度减低4、左室舒张功能减退。,入院诊断,1、黄疸查因 梗阻性 胆道Ca?结石？2、病毒性肝炎HBsAg(+)3、2型糖尿病 1）糖尿病视网膜病变 2）糖尿病周围神经病变 3）糖尿病肾病IV期 4、高血压病2级
3、 很高危组5、冠心病 心绞痛型 心功能II级6、脑梗塞后遗症期7、胃癌胃大部分切除术后8、高脂血症9、颈部血管斑块形成,处理,入院后予消化内科护理常规，I级护理，陪人陪伴，告病重，低盐低脂糖尿病饮食记24h尿量，测血压，脉搏Q4H，完善腹部彩超，胃镜等遵医嘱予抑酸、护肝、利尿、维持水电解质平衡等对症支持治疗酌情调整治疗方案，请上级医生查房协助诊治。,入院后相关检查,2015-10-17相关检查B超：1、胆囊增大，胆囊壁增厚毛糙 2、胆囊内充满细密等回声及稍强光点，考虑胆泥淤积 3、胆总管上段扩张 4、老年性子宫 糖类CA19-9抗原示：1200.00U/mL肾功能示：肌酐139.9umol/L
4、尿酸：388.9umol/L肝功能示：总胆汁酸26.3umol/L，总胆红素219.27umol/L，直接胆红素173.85umol/L，谷丙转氨酶181.1umol/L，谷草转氨酶214.8umol/L，间接胆红素45.42umol/L，白蛋白32.0g/L，白球比1.10。电解质示：钾2.90mmol/L。,入院后相关检查,2015-10-18相关检查电解质示 肌酐119.4umol/L 葡萄糖12.89mmol/L 脂肪酶99.9U/L 钾2.80mmol/L,入院后相关检查,2015-10-19相关检查 胃镜 1、术后胃（毕II式）2、吻合口粘膜隆起性质待定：炎性、Ca待删 3、残胃及
5、吻合口炎。磁共振检查 1、考虑胆总管下段结石并肝内、外胆管扩张可能 2、胆囊增大并囊壁增厚，考虑胆囊炎可能 3、胆囊内异常信号，胆泥淤积？请结合B超检查 4、双肾多发异常信号，考虑小囊肿 5、脾内信号改变，意义待定，囊肿？北院输血前示：乙肝表面抗原阳性(+)电解质示：钾3.13mmol/L 碳酸氢盐19.5mmol/L,入院后相关检查,2015-10-21相关检查肠镜：1、乙状结肠、直肠粘膜炎症样改变 2、内痔电解质示：正常。,入院后相关检查,2015-10-22相关检查复查糖类CA19-9抗原示：1200.00U/mL复查肝功能示：总胆汁酸32.3umol/L，总胆红素235.77umol/
6、L，直接胆红素190.88umol/L，间接胆红素44.89umol/L，总蛋白54.5g/L，白蛋白28.7g/L，白球比1.11肾功能示：肌酐129.4umol/L血淀粉酶、脂肪酶示：脂肪酶93.9U/L血清葡萄糖示：葡萄糖12.10mmol/L电解质示：钙2.04mmol/L,患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施：,1、体液不足与进食后恶心、呕吐有关预期目标：维持患者正常体液量，尿量30m1/h，皮肤弹性好，血压和心率平稳。护理措施：a、迅速建立静脉通道，遵医嘱补液。b、监测呼吸、心率、血压情况c、正确记录每天尿量d、饮食护理：指导患者进含纤维素的饮食，避免粗糙、质硬、刺激性食物，
7、宜少量多餐。,患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施,2、皮肤瘙痒 与黄疸有关护理措施：a、指导患者注意保持皮肤清洁，选择清洁、柔软、吸水性强的布制衣裤，避免化纤原料对皮肤的机械或化学性刺激，减轻皮肤瘙痒。b、避免使用热水、肥皂擦洗、剪短指甲，必要时使用手套，防止手搔抓c、按医嘱使用抗过敏药。,患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施,3、营养失调低于机体需要量或高于机体需要量，与胰岛素分泌或作用缺陷引起蛋白质、脂肪代谢紊乱有关预期目标：患者体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或维持理想水平。护理措施：a、控制总热量，多食用含纤维素高的食物，严格限制各种甜品b、检测体重的变化,患者住院期
8、间存在的护理问题及采取的护理措施,4、活动无耐力 护理措施：a、协助患者取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠，病情稳定，逐渐增加活动量。b、安全的护理：指导病人做起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，必要时改床上解大小便，重症病人多加巡视，用床栏加以保护。,患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施,5、恐惧与担心疾病预后有关护理措施：予心理护理，耐心与病人沟通，鼓励病人倾诉感受，帮助病人树立战胜疾病的信心，患者出现不适时，守候患者身旁，给病人安全感，尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛，提供有关治疗信息，介绍成功的病例，注意正面效应。效果评价：患者能表达自己的感受，积极配合治疗。,患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施,6、潜在并发症与冠心病 心功能II级有关 护理措施“：a、严密监测生命体征及神志，做好记录。b、保持病室安静舒适，减少刺激，保持大便通畅，情绪稳定，避免各种诱因的出现。,患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施,7、知识缺乏缺乏疾病、用药、饮食、康复等相关知识护理措施：有计划、分阶段向患者及家属宣教相关知识，并及时评价补充。,谢谢！,
