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1、基层法律服务工作者执业登记表基层法律服务工作者执业登记表 编号： 申 请 人 登记机关 中华人民共和国司法部制 - 1 - 申请人姓名 拟应聘机构 申请执业方式 性别 出生日期 民族 照片 专职兼职 专业 户籍所在地 电话 职务 在何地何部门工作学习 - 2 - 文化程度 身份证号 申 请 人 情 况 居所地址 原工作 单 位 政治面貌 邮编 档案存放处 颁证日期 审批机关 资格证号 职务 证明人 执业资格证书证号 何时何种方式取得资格 有无其他法律服务执业资格 起止时间 申 请人 简 历 何时受过何种奖励 何时受过何种处分 1、曾受过何种刑事处罚 申 请 人 有 无 右 列 情 行 2、被开
2、除公职 3、曾被基层法律服务所给予开除处分 4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满 5、正在律师事务所或公证机构执业 6、患有精神病或其他严重疾病 7、其他需说明的情况 基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请 申请人： 申请日期： 年 月 日 拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见 主任： 鉴定机构 年 月 日 该所地址 主任姓名 序号 电话 份数 执业人数 专职 人兼职 人 邮编 材 料 名 称 原件复印件 申 请 人 提 交 材 料 目 录 - 3 - 负责人： 审查机关 年 月 日 地级司法局审查意见 负责人： 审查机关 年 月 日 登记机关核准意见 负责人： 审查机关 年 月 日 签发日期 经 办 人 县级司法局审查意见 登记机关核准执业批件文号 法律服务工作者执业证证号 备注 说明 1、 此表由申请人按表列项目如实填写，照片为近期一寸正面免冠照片。 2、 基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。 3、 审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记 4、 申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机关、地级司法局和申请人所在地县级司法局 - 4 - - 5 -
