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基本医疗保险定点零售药店 资格申请书基本医疗保险定点零售药店 资格申请书 申请单位： 申请时间： 射阳县人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 一、 本表一式两份用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、 最后一栏由县人力资源和社会保障局负责填写。 四、 零售药店向县人力资源和社会保障局提交本申请书时，要同时提供射阳县基本医疗保险定点零售药店管理办法规定的其他材料。 五、 提交的材料一律以A4纸格式提供。 药店名称 药店地址 法定代表人 营业执照号 药品经营许可证号 所有制形式 成立时间 联系电话 经营场所 营业面积 GSP认证时间 邮政编码 单位开户银行及帐号 其中： 高级职称 中级职称 初级职称 药学技术人员人数 人员构成 营业人员人数 其他人员人数 合计 申请内容 法人代表签字： 年 月 日 县人力资源和社会保障局审查意见 年 月 日 药店从业人员花名册 填表单位： 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 从事药品文化 技术 岗位 工作 经营工作程度 职称 职务 时间 年限 劳动合同起止年限 社保 情况 参训情况 说明：若此页不够填写，药店可自行复印。
