《复印病历申请书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《复印病历申请书.docx(3页珍藏版)》请在三一办公上搜索。
1、复印病历申请书复 印 病 历 申 请 书 山东寿光晨鸣医院: 我因特殊需要,特申请复印 患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料:性别 ,年龄 ,住院号 ,入院时间 ,出院时间 。 申请人签名 申请人与患者关系 申请时间 申请人须知: 一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容 二、申请复印须交纳一定的费用 三、申请人按照下列要求提供有关证明材料 1、 申请人为患者本人的,应当提供有效身份证明材料; 2、 申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料; 3、 申请人为死亡患者近患属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明
2、、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料; 4、 申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料;申请人和死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料; 5、 申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本土或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 四、申请在床病历复印,要求病人本人填写申请单及签名,再由经治医师确认、同意并签名,最后由病区指定具员陪同到医教科审批后复印。 病 历 内 容 门诊病历 出院记录 住院记录 手术记录 手术同意书 麻醉记录单 特殊检查同意书 化验单资料 特殊检查资料 病理报告 护理记录 医嘱单 体温单 复印费 复 印 张 数 经治医师意见及签字: 科主任意见及签名: 医教科审批意见: 审批人: 审批时间: 复印经办人员签名: 注:由关证明材料复印件府后,此单由医案室保存。