外科学各论重点.docx

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1、外科学各论重点第二十七章 颅内压增高与脑疝 第一节 颅内压增高 ：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 正常颅压：成人：0.7-2.0KPa 儿童：0.5-1.0KPa ： 1. 2. 3. 脑体积增加：最常见的原因是脑水肿。 颅内血容量增加； 颅内脑脊液量增加： 脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤； 脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血栓形成； 脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通性脑积水，梗阻性脑积水。 4. 5. 颅内占位病变：颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、颅腔狭小，狭颅症患者。 血肿、脓肿等。 ： 年龄 病变扩张速度 病变部位 伴发脑水肿程度 1. 脑脊液的调节：

2、颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管； 脑脊液的吸收加快； 由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。 2. 脑血流量的调节： 脑血管自动调节：颅内压不超过35mmHg，灌注压不低于40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。 全身血管加压反应：颅内压超过35mmHg，灌注压低于40mmHg以下，脑处于缺氧状态，脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致运动反应BP 升高，P慢，R深慢的三联反应，即为 1. 2. 状。 定位反应 代偿期：颅内压可保持正常

3、，临床上不会出现颅压增高的症屈曲反应 过屈反应 早期：逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻伸展反应 度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足无反应 够的脑血流量。 3. 高峰期：病人出现明显的颅内压增高“三联征”头痛、呕吐、视神经乳头水肿。 第一节 概述 ： 计分 6 5 4 3 2 1 言语反应 正确 不当 错乱 难辨 不语 计分 5 4 3 2 1 睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼 疝 ：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。 第二十八章 颅脑损伤 第二节 脑疝 颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤

4、至压力较低的部位，即为。 ：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上2. 3. 1. 4. 头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。 呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。 视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。 以上为颅内压增高的三大主征。 衰竭期：病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。 一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。 去除病因：肿瘤切除，血肿清

5、除，脑积水分流， 控制感染。 降颅压： 脱水：限制液体摄入；渗透性脱水：甘露醇；利尿性脱水 激素疗法。 冬眠低温疗法。 过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。 手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。 轻型：13-15分，伤后昏迷时间20分钟； 中型：9-12分，伤后昏迷时间6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时。 ：无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。 脑挫裂伤 意识障碍：最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一。 头痛、恶心、呕吐。 生命体征：颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现

6、病理呼吸。 局灶症状和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。 ： 1. 一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位15-30，保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。 2. 防止脑水肿或脑肿胀； 3. 手术治疗：包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。 原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。 甲状腺肿大；性情急躁，容易激动；失眠、两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿； 食欲亢进但却消瘦、体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大；内分

7、泌紊乱； ：临床表现+检查 基础代谢率 = - 111； 甲状腺摄高峰提前； 血清中T3和T4含量的测定 ：手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主要方法。 ： 继发性甲亢或高功能腺瘤； 中度以上的原发性甲亢； 第三十四章 颈部疾病 第一节 甲状腺疾病 ： 1. 2. 喉上神经：分内支，外支 喉返神经：分前支和后支 单纯性甲状腺肿 ： 甲状腺素原料缺乏； 甲状腺素需要量增加 甲状腺素合成和分泌的障碍。 ： 1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：多食含碘丰富食物，不需药物治疗。 2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人：小剂量甲状腺素 30-60mg/日二次、口服3-6个月为一疗程； 3、

8、： 压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 结甲继发甲亢 结甲疑有恶变 甲状腺功能亢进的外科治疗 ： 原发性甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤 ： 1. 3. 1. 2. 腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢； 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者 妊娠早、中期有上述指征者 ： 青少年患者 症状较轻者 老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者 ： 一般准备 术前检查： 全身检查，化验检查 颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压 心电图检查 喉镜检查，确定声带功能 基础代谢率 药物准备： 硫氧嘧啶类药物加碘剂：硫氧嘧啶类药物口服 碘剂口服 手术

9、：采用卢戈溶液，每日3次，从每次5滴开始，逐日每次加一滴，至每次16滴为止，持续该剂量2周。作用：使甲状腺减少充血，体积变小，减少术中出血。 单用碘剂：2-3W 手术。适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。 普萘洛尔 ： 术后呼吸困难和窒息： ： 出血及血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损伤 131但不久又陷入昏迷 2. 颅内压增高：头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。 3. 瞳孔改变：形成脑疝出现瞳孔改变：早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。 4. 神经系统体征：伤后立即出现的局灶

10、症状和体征。 ： 硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。 硬膜下血肿：脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。 I率的测定：2h 25%，24h 50% ，吸131I 2. 3. 4. 5. 甲状腺癌 ： 乳头状腺癌 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌 ： 质硬、固定、表面不平的肿块、随吞咽上下移动度小 压迫症状，声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难。Horner综合症 转移表现，淋巴结肿大。 甲状腺短期内迅速增多。 ： 单纯性甲状腺肿的病因？ 甲亢的手术指征？ 甲亢的分类及临床表现？ 甲状腺次全切除术后的并发症有哪些？ 甲状腺癌的病理类型有哪些？ 甲亢常用的特

11、殊检查方法有哪些？ 第三十五章 乳房疾病 第四节 急性乳腺炎 ： 乳汁淤积； 细菌入侵； 原则：消除感染，排空乳汁； 1. 2. 早期抗生素：青霉素、头孢菌素、红霉素；禁用氨基糖甙类四环素、磺胺类、和甲硝唑等； 脓肿形成切开引流： 为避免损伤乳管而形成乳瘘，作放射状切口； 乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口； 深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流； 脓腔较大，可在其最低部位另加切口做对口引流。 3. 第五节 乳腺囊性增生病 ： 乳房胀痛：周期性，疼痛与月经周期有关； 乳房肿块：弥漫性，颗粒状，结节或片状，质韧。 患侧停止哺乳，吸净乳汁；感染严重、乳瘘时应停止哺乳并抑制乳汁分泌

12、。 喉返神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺功能减退 甲状腺危象：发热和心率增快。 第六节 乳房肿瘤 乳腺癌 ： 非浸润癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹癌；预后好； 早期浸润癌：早期浸润性导管癌；预后好； 浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、预后尚可； 浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌，导管癌、硬癌等；最常见；预后差。 其他罕见癌。 ： 局部扩展：沿导管或筋膜间隙蔓延； 淋巴转移：沿淋巴液引流方向； 血运转移：常见肺、骨、肝。 ： 无痛单发肿块：质硬、表面不光滑、界限不清、活动度差； ：侵及Cooper韧带； 外观:皮下淋巴管堵塞，真皮水肿； 乳头偏向、回缩； 侵及皮肤，可破溃形成溃疡； 患侧上肢水肿、

13、疼痛； 转移症状。 炎性乳癌：局部皮肤发红、水肿，皮肤粗糙、增厚、质硬，表面温度升高；发展快，预后差； 乳头湿疹样乳癌：乳头瘙痒、糜烂如湿疹，覆盖黄褐色鳞屑样痂皮；恶性低，发展慢，转移晚。 1. 手术治疗： ：国际临床分期的0、I、II及部分III期病：已有远处转移，全身状况差，主要脏器有严人。 重疾病，年老体弱不能耐受手术者。 ： 乳腺癌根治术： v v 手术要求：整个乳房、胸大小肌及筋膜、腋窝及锁骨下切除范围：皮肤切缘距肿瘤边缘3cm上至锁骨、下至腹脂肪组织和淋巴结，做整块切除。 直肌上段、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁 乳腺癌扩大根治术：标准根治术 + 切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴结。 乳

14、腺癌改良根治术：保留胸大小肌。 全乳房切除术：原位癌、微小癌、姑息性手术； 保留乳房的乳腺癌切除术：乳腺局段切除 + 腋窝淋巴结清扫，术后放、化疗。 2. 化学药物治疗： ： 浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移； 肿物2cm，组织学分类差； 雌、孕激素受体阴性； c-erbB-2过表达。 ：CMF；CEF 3. 内分泌治疗 4. 放射治疗： ： 病理报告有腋中、腋上淋巴结转移者； 阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4 个以上淋巴结阳性； 胸骨旁淋巴结阳性； 原发灶位于乳房中央或内侧，尤其是术后淋巴结阳性； 腋窝淋巴结阳性小于4个和T3或腋窝淋巴结阳性大于4个和T1-2。 5. 生物治疗。 ： 乳房淋巴

15、的输出途径； 乳房检查的方法； 急性乳腺炎的病因及手术切口选择； 乳腺囊性增生的临床表现； 乳癌的病理类型； 乳癌的转移途径； 炎性乳癌及乳头湿疹样乳癌的特点； 乳癌的术式有哪几种； 乳癌根治术的手术要求及切除范围； 乳癌的放疗指征。 第三十六章 胸部损伤 ： 根据损伤暴力性质：钝性伤；穿透伤 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通：开放性胸外伤；闭合性胸外伤。 胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物 第二节 肋骨骨折 在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。4-7肋最易骨折 随其余胸壁向外扩展，呼气时软化区向外鼓出，多根多处

16、肋骨骨折 4. 5. 3. 1. 2. 后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动。吸气时，软化区胸壁内陷，不形成。 1. 局部疼痛，呼吸、咳嗽时加重 2. 疼痛可使，呼吸浅快。呼吸道分泌物增多潴留，导致肺不张和肺部感染 3. 直接压痛和间接压痛，骨擦音 4. 刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸，气胸，皮下气肿或咯血 5. 连枷胸吸气时胸壁反常呼吸运动 6. 呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔摆动，体内缺氧和二氧化碳潴留影响静脉回流，可发生呼吸循环衰竭严重并发症，需立即急救处理 7. 胸部X线照片 原则：镇痛，清除呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并发症。 第四节 气胸 ： 闭合性气胸 开放性气胸 张力性

17、气胸 闭合性气胸： 胸内压低于大气压。肺表面破裂，空气进入胸膜腔； 气胸形成后积气压迫肺裂口使之闭合，或破口自行闭合；气胸抵消部分胸膜腔负压，部分肺萎陷。 ： 与肺萎陷程度相关；胸痛、呼吸困难； 体检可发现伤侧胸廓饱满，活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊鼓音，听诊呼吸音弱或消失； 胸部X线检查：不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气，伴有胸膜腔积液是有液平面。 小量气胸：无需处理，积气在1-2周内自行吸收； 大量气胸：进行胸膜腔穿刺术，或闭式胸腔引流术。 外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔。胸内压与大气压相等。 ：由于伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。呼吸气时，两侧

18、胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。 ： 为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。 开放性气胸 ： 给氧、补充血容量、纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需行开胸手术。 ： 将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。 使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力

19、呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎 转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。 闭式胸腔引流术： 中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸； 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者； 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者； 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者； 剖胸手术。 ： 气胸引流一般在前胸割锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线问第6或第7肋间隙。取半卧位，消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内23cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0.290.39kPa的压力能通畅引流出胸腔

20、，而外界空气、液体不会吸人胸腔。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录定时的引流液量。引流后肺复张良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。 张力性气胸 ：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称。 ： 为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部聚线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。 ： 张力性

21、气胸是可迅速致死的危急重症。 急救：需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。 正规处理：置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。促使肺复张。 脓胸 ：指胸膜腔内的化脓性感染。 ： 按病理发展过程：急性脓胸、慢性脓胸； 按致病菌分类：化脓性、结核性、特异病原性； 按波及范围：全脓胸、局限性脓胸。 急性脓胸 ： 高热，脉速，食欲不振，全身不适，胸痛，咳嗽，咳痰。白细胞增高； 胸闷，呼吸急促、呼吸困难； 患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，纵隔想健侧移位，呼吸音减弱或消失； 胸部X线检查、胸膜腔穿

22、刺，涂片镜检，培养 ： 控制感染 积极排尽胸膜腔积脓 尽快促使肺膨胀及支持治疗 v 第三十七章 胸壁胸膜疾病 第五节 血胸 ：胸膜腔积聚血液称。同时积聚血液和空气者称。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。 具备以下征象提示存在： 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定； 闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时； 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。 具备以下情况应考虑： 有畏寒、高热等感染的全身表现； 抽出胸腔积血lml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；

23、 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1； 积血涂片和细菌培养发现致病菌。 当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。 待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。 持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术探查或电视胸腔镜手术探查。 慢性脓胸 ： 急性脓胸引流不及时或位置不当、引流管过细，插入深度不恰当或过早拔管使脓液未能排尽。 异物存留与胸膜腔内：如弹片，布屑及死骨碎片等 伴有支气管胸膜瘘或食管瘘 特发性感染：如结核，真菌及寄生虫 临近组织有慢性感染：如肋骨骨髓

24、炎、膈下脓肿、肝脓肿等 ： 改善营养，提高机体抵抗力 去除造成慢性脓肿的病因，清除感染，闭合脓腔 尽可能保存和恢复肺功能 ： 胸膜纤维板剥离术 胸廓成形术 胸膜肺切除术 第三十八章 肺部疾病 肺癌 ：大多起自支气管粘膜上皮，因此也称。 ： 1. 非小细胞肺癌： 鳞状细胞癌 腺癌 大细胞癌 2. 门者。 ：起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺周围部分者。 ： 直接扩散 淋巴转移 血行转移 ： 1. 2. 3. 早期：无症状 中期：刺激性咳嗽、血痰、肺内感染、脓痰、胸痛、胸闷、哮喘、气促等 晚期： 膈神经麻痹； 压迫或侵犯喉返神经引起声带麻痹、声音嘶哑； 压迫上腔静脉，引起面部，颈部。上肢和上胸部静

25、脉怒张，皮下组织水肿，上腔静脉综合征； 侵犯胸膜，引起胸腔积液， 侵入纵隔，压迫食管，吞咽困难； 2. 3. 1. 食管癌 ： 胸中段食管癌最常见，下段次之；鳞癌最常见，腺癌次之 按病理形态临床分为四型: 髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。 ： 食管壁内扩散 直接扩散 淋巴转移 血行转移 ： 早期：症状不明显，偶有吞咽食物哽噎，停滞或异物感。胸骨后闷胀或疼痛； 中晚期：最典型的症状：进行性吞咽困难；全身消瘦、脱水； 外侵表现：胸背痛，肿瘤累及气管支气管出现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘或高度梗阻致食物反流如呼吸道，引起进食呛咳及肺部感染；侵及喉返神经出现声音嘶哑。 小细胞肺癌 ：起源于支气管

26、、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺 交感神经综合征等 非转移的全身症状：骨关节病综合征，Cushing综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛等。 ：X线检查；痰细胞学检查；支气管镜检查；纵隔镜检查；MRI；放射性核素肺扫描；经胸壁穿刺活检；转移病灶活组织检查；胸水检查；剖胸检查。 1. 手术治疗：目的是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织 ： 胸外淋巴结转移。 远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。 广泛肺门、纵隔淋巴结转移。 严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者。 心肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。 2. 放射治疗： ： 健康情况不佳，呈现恶病质。 高度肺

27、气肿，放疗将会引起呼吸功能不全。 全身或胸膜、肺广泛转移者。 癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸代偿功能不全。 癌性空洞和巨大癌肿，后者放疗会促进空洞形成。 3. 化学治疗 4. 中医中药治疗 5. 免疫治疗 第三十九章 食管疾病 ： 1. 食管吞钡造影： 早期：局限性食管黏膜皱襞增粗和断裂，小的充盈缺损及浅在龛影。 中晚期：为不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。肿瘤巨大时，可出现软组织块影。严重狭窄病例，近端食管扩张。 2. 3. 4. 5. 细胞学检查 内镜及超声内镜检查 放射性核素检查 CT 反流性食管炎 贲门失弛缓症 食管静脉曲张 食管瘢痕狭窄 食管憩室

28、食管良性肿瘤 ：全身情况良好，各主要脏器功能能耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除；无顽固胸背疼痛；无声音嘶哑及刺激性咳嗽。 ：肿瘤明显外侵，有穿入临近脏器征象和远处转移；有严重心肺功能不全，不能承受手术者；恶病质。 1. 非开胸食管切除术： 内翻拔脱术下咽及颈段食管癌； 钝性分离切除术胸内各段食管癌，无明显外侵； 颈胸骨部分劈开切口主动脉弓下缘以上的上胸段食管癌。 2. 开胸食管切除术： 左侧后外侧 右胸前外侧 颈胸腹三切口 颈胸两切口 胸腔镜辅助 ：胃、结肠、游离空肠、肌皮瓣 ：晚期可以解决进食困难；： 胃或空肠造口术 食管腔内置管术 食管分流术 ： 吻合口瘘 肺部并发症 乳糜胸

29、其他并发症：血胸、气胸及胸腔感染 4. 5. 3. 2. 1. 第四十一章 心脏疾病 第一节 心内手术基础措施 ：是将回心的上、下腔或左心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳，再经人工心泵入体内动脉的血液循环。完成体外循环的装置称为。 ： 血泵：转压式血泵和离心泵； 氧合器：鼓泡式氧合器和膜式氧合器； 变温器 过滤器 血液浓缩器 ：是减少心直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施方法。 体外循环下心内直视手术需阻断心脏血流，致使心肌缺血、缺氧。心肌氧化产能障碍。 血运中断、心肌代谢产物不能及时清除，加重酸中毒、抑制糖酵解过程，高能磷酸盐储备迅速消耗。 细胞内代谢过程紊乱。能量缺失，导致

30、心肌细胞膜功能障碍，Ca内流，致使细胞内Ca超负荷，心肌持续性收缩。当ATP减少到不足以是肌动-肌球蛋白横桥分离，心肌挛缩，即为。最终导致心肌死亡。 ： 缺血后恢复氧合血灌注，损害更严重 原因：能量耗竭；Ca超载；氧自由基损伤 根本：能量供应需求失衡 ： 晶体停搏液：ST Thomas液 稀释血停搏液 富含能量底物的晶体或血停搏液 ： 使用化学诱导方法，使心脏迅速停搏，避免缺血性电机械活动，减少能量需要和消耗：高钾20-40mmol/L 降低心肌温度：，可大大降低心肌代谢和能量需求，保存心肌的能量储备：心肌15，冰水+冷停搏液 提供氧和能量底物：常在心脏停搏液中加入葡萄糖，磷酸肌酸、门冬氨酸、

31、辅酶Q10等能量物质：维持心肌有氧代谢，满足能量供应， 偏碱，PH值：7.6-8.0；高渗：渗透压：320-380mmol/L 具有良好的膜稳定作用的特性：以保护缺血心肌的适宜代谢环境、完整的细胞结构和质膜离子泵功能。 ： 顺行灌注 逆行灌注 顺行-逆行联合灌注 ： 2+2+2+： 代谢改变：代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒常见 电解质失衡：低钾 血液改变：红细胞破坏，凝血机制紊乱 肾、肺器官功能减退：肾功能衰竭，肺水肿，呼衰 ： 维持血流动力学稳定 纠正酸碱及电解质失调 辅助呼吸 抗生素预防感染 动脉导管未闭： 早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫和心衰、内科难以控制，应即时手术 并发肺动脉高压者

32、尽早手术 导管细、无症状，不影响发育者4-5岁手术，或更早2-3岁 严重肺高压，双向或逆向分流不能阻断血流 发绀型心脏病，合并动脉导管是血进入肺氧合的唯一或重要途径，除非同时行畸型矫治，不能单独阻断其血流 动脉导管未闭： 左侧开胸切口结扎或钳闭术 左侧电视胸腔镜切口结扎或钳闭术 前胸正中切口：心包外结扎法或肺动脉切口内缝合法 介入下导管封堵术 房间隔缺损： 房缺伴右心负荷过重，既使无症状应手术治疗，适宜年龄3-5岁 原发孔缺损，应尽早手术 成年人和己有轻-中度肺动脉高压的房缺，应及早手术 重度肺动脉高压和年龄50岁者，仍为左向右分流，经内科治疗后可手术，但手术风险高 v 肺动脉高压己是双向分流

33、，出现紫绀和右心衰竭为【手术禁忌证】。 室间隔缺损： 缺损很小无症状，房室无扩大，长期观察 缺损小，分流量小，肺血多，房室扩大者，学龄前手术 缺损大，分流量大，肺动脉高压，尽早手术 肺动脉瓣下缺损，易并发主动脉瓣叶脱垂及关闭不全应早手术 反复肺部感染，严重充血性心力衰竭，药物难以控制，及时手术 v 右向左分流，出现紫绀 二尖瓣狭窄 ： 1. 2. 3. 解除左房室口狭窄和左心室充盈障碍，改善血流动力学 减轻或消除症状，提高生活质量 避免房颤与血栓栓塞，保证长期生存 主动脉瓣狭窄 ： 解除主动脉瓣跨瓣压力阶差 减轻心脏左心室后负荷 缓解左心室肥厚 ： 无症状，但主动脉瓣口面积0.7cm，收缩期跨

34、瓣压差50mmHg， 出现劳累性呼吸困难，心绞痛，昏厥或充血性心衰 ： 2： 心功能级，病变轻，暂缓 心功级，均应手术治疗 心功能级、急性肺水肿、大咯血、风湿热活动、细菌性心内膜炎等应内科治疗，病情改善后尽早手术，内科治疗无效，应急症手术，挽救生命。 己出现房颤、心功能进行性减退，易发生血栓，尽早手术 ： 闭式二尖瓣交界分离术 经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术 二尖瓣置换术 二尖瓣关闭不全 ： 消除二尖瓣返流 保护左心室功能 提高远期生存率 ： 急性二尖瓣关闭不全心源性体克，急诊手术 慢性二尖瓣关闭不全： a. b. c. d. 无症状，左室收缩末径5.0cm，左室舒张末径出现症状 房颤发作 静

35、息下肺动脉高压 7.0cm、EF0.55 ： 二尖瓣成形术 二尖瓣置换术 ： 1. 机械瓣置入术后需长期抗凝治疗： 口服华法林，维持凝血像的国际比值在2.2-2.5之间 注意出血倾向 2. 生物瓣置入术后不需长期抗凝治疗：但有衰败及钙化的危险。 1. 2. 主动脉瓣关闭不全 ： 消除主动脉瓣返流 降低左室舒张期充盈压 改善左室功能 症状出现是绝对手术指征； 无症状病人，但左室收缩末径5.5cm，左室舒张末径8.0cm、EF50%、FS29%，左室收缩末容量300ml，应考虑手术。 ：主动脉瓣置换术 ： 机械瓣置入术后需长期抗凝治疗 口服华法林，持续抗凝血，国际比值在1.51.8之间 注意出血倾

36、向 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ：药物治疗、介入治疗、外科治疗 ： 冠脉旁路移植术：体外循环下，非体外循环下； 激光打孔心肌再血管化 干细胞移植 心脏移植 ： 顽固反复发作心绞病，三支冠脉主要分支中至少有一支近端血管管腔狭窄70%，远端血管直径1.0mm 3支管腔狭窄50%，EF0.3 左冠状动脉主干管腔狭窄50%，无论有无症状，尽早手术 经皮冠状动脉腔内成形术后狭窄复发者 ： 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 取自病人下肢的静脉 自身的动脉 人工合成材料，其效果不理想，尚未被临床采用 体外循环下冠状动脉旁路移植术 非体外循环下冠状动脉旁路移植术 微创冠状动脉旁路移植术 合并心梗室壁瘤心

37、梗室壁瘤切除术，心梗室间隔穿孔心梗室间隔穿孔修补术，二尖瓣关闭不全二尖瓣置换术 2. 直视主动脉瓣切开术：多用儿童；术后不需抗凝治疗；瓣钙化、关闭不全者禁用；姑息性手术； 主动脉瓣置换术 ： 心肌完全再血管化 防止围术期心肌梗死 ： 死亡率3-5% 由高至低：高龄EF降低再血管化不完全高血压糖尿病 并发症：卒中、心梗、肾衰、感染 ： 搭桥术后12月病人就可以恢复正常工作 早期心绞痛症状的消除率高达8595，65以上病人术后5年无心绞痛 5年生存率为93，XX年生存率80 即使3支冠脉发生病变伴心功能受损者，7年生存率也可达90，单纯接受药物治疗者仅为37 主动脉窦动脉瘤破裂：凡确诊为主动脉瓣窦

38、动脉瘤者，无论破裂与否，都应施行主动脉瓣窦动脉瘤切除术。对急性破裂者，经内科治疗心力衰竭改善后即应尽早施行手术治疗，如心力衰竭未能控制更需早期施行手术。 法洛四联症 ：肺动脉狭窄；室间隔缺损；主动脉骑跨；右心室肥厚 ：心影正常或稍大，肺动脉段凹陷，心尖圆钝，呈“靴状心”。肺血管纤细，升主动脉增宽。 红细胞计数和比容均升高，且与发绀成正比。 血红蛋白在150-200g/l以上 动脉血氧饱和度在40-90%之间 ： 虽无年龄限制，已愈趋年幼 反复缺氧发作、昏迷、抽搐的婴幼儿，需及时手术 伴有肺动脉闭锁，50%在1岁内死亡，应尽早手术 临床表明2岁以内侧枝循环少，心肌继发改变轻，心室功能好，此间手术

39、效果最佳 而左室发育不全和左右肺动脉发育不良为一期纠治手术的禁忌症，可行姑息手术即体肺分流术 ： 1. 分流手术：目的是增加肺循环血流量，改善发绀或缺氧症状，促进肺血管和左心室发育。 锁骨下动脉-肺动脉吻合术 中心分流术 右室流出道补片术 矫治手术 ：低心排出量综合症 ： 慢性缩窄性心包炎： 颈静脉怒张、肝大、腹水 脉压小而静脉压高 X线检查发现正常大小而安静的心脏 UCG/CT或MRT发现心包增厚、缩窄或钙化 ：剥离并切除上至主，肺动脉根部，两侧达膈神经，下至膈肌与下腔静脉入口处的增厚心包。剥离心脏首先从左心室开始。 ： 粘液瘤出血，变性，坏死可引起全身免疫反应，发热、贫血、消瘦、食欲不振、乏力等 由于瘤体占据心腔空间和瘤体活动对房室瓣口的阻塞，左房粘液瘤可产生类似二尖瓣狭窄或关闭不全的症状和体征，右房粘液瘤出现类似三尖瓣狭窄或关闭不全的临床表现。 粘液瘤严重阻塞或嵌顿于房室瓣口，至昏厥、抽搐甚至猝死 脱