外科护理学整理资料.docx

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1、外科护理学整理资料第一章 绪论 学习要求 了解：外科护理学简史。 熟悉：怎样学习外科护理学。 掌握：外科护理学的范畴。 重点和难点问题 外科护理学的范畴，应从以下三个方面来理解。 1.外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科，其中必然地涉及了护理心理学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。 2.外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石等各类疾病的病人。研究的内容包括如何配合医生对这些病人进行治疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。 3.外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到

2、预防疾病和维护健康，外科护士的工作场所已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场所为服务对象提供全方位的服务，如参与各种疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。 第二章 水、电解质、酸碱失衡病人的护理 第一节 水、电解质平衡 学习要求 了解：体液含量、分布、组成及体液平衡。 重点和难点问题 正常人体水分摄入量和排出量的平衡 归纳为表2-1。 表2-1 正常人体水分摄入量和排出量的平衡 摄入量 饮料 固体食物含水 代谢氧化生水 总计 1500ml 700ml 200ml 2400ml 尿 汗水 呼吸道蒸发 皮肤蒸发

3、粪便 第二节 水、电解质失衡 学习要求 了解：细胞外液量过多；三种脱水的鉴别诊断；细胞外液钙的失衡。 熟悉：高钾血症。 掌握：细胞外液量过少；低钾血症。 重点和难点问题 一、高渗性脱水 1.病因和病理生理 主要病因是水分摄入不足和水分丢失过多 。因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，细胞内液呈相对低渗状态，水分子由细胞内向细胞外转移，出现以细胞内液减少为主的体液容量改变。 2.临床表现和分度 归纳为表2-2。 表2-2 高渗性脱水的临床表现和分度 排出量 1400ml 100ml 350ml 350ml 200ml 2400ml 脱水程度 轻度 中度 重度 口渴为主 临床表现 失水量 24 46

4、 6以上 极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁、情绪激动 除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降，甚至休克 1.病因和病理生理 主要病因是体液大量长期丢失和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，细胞内液呈相对高渗状态，水分子由细胞外向细胞内转移，出现以细胞外液减少为主的体液容量改变。 2.临床表现和分度 归纳为表2-3。 表2-3 低渗性脱水的临床表现和分度 缺钠程度 临床表现 血清钠值 缺NaCl轻度 中度 重度 疲乏、手足麻木、厌食、尿量正常或增多，135以下 尿比重低、尿中Na、Cl减少 除上述症状外，有恶心、呕吐、直立性

5、晕倒、心率加快、脉搏细弱，血压开始下降、尿量减少，尿中几乎不含Na、Cl 主要为严重周围循环衰竭，低血容量性休克，意识障碍，神经肌肉应激性改变 5 三、等渗性脱水 1.病因和病理生理 主要病因是急性大量体液丢失，如大量呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、 大面积烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少，因水和钠等比例丢失，细胞内、外液的渗透压没有变化，水分子在细胞内、外液间相互流动，因而细胞内、外液几乎同时迅速等量减少。 2.临床表现 轻中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差等缺水表现，以及疲乏、厌食、恶心、呕吐、脉搏细弱而快、血压下降等缺钠表现；重度，出现低血容量性休克、意识障碍等周围循环衰竭和脑

6、细胞损害表现。 四、细胞外液量过少的处理原则 1.治疗原发病，去除失衡的原因。 2.补液 能口服者，可给液体口服。不能口服者，给予静脉补液：高渗性脱水，给5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。低渗性脱水，轻、中度者，给等渗电解质溶液；重度者，还应补充适量的胶体溶液和高渗盐水，以尽快恢复血容量和纠正血钠过低。等渗性脱水，以等渗溶液补充。补液量的多少，可按缺水、缺钠的程度估算。 五、低钾血症 1.病因 摄入不足：如长期禁食或食量减少，未能补钾或补钾不足。排泄增加：如频繁呕吐、长期胃肠减压、胃肠道瘘；长期使用利尿剂、急性肾衰竭多尿。体内分布异常：如大量静脉输液，未给钾，导致稀释性低血钾；大量注射葡萄

7、糖胰岛素，血中的K随葡萄糖进入细胞内合成糖原；碱中毒，促使血中的K转入细胞内，导致低钾血症。 2.临床表现 肌肉无力：是最早症状。轻者四肢软弱无力、肌腱反射减弱或消失；重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。胃肠道症状：腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。心血管系统症状：心率加快、心律失常，甚至心室纤颤；心脏扩大、血压下降；心电图异常改变。化验检查：血清K低于3.5mmol/L；可有碱中毒；反常性酸性尿。 3.处理原则 0.5 0.50.75 0.751.25 130以下 120以下 首先治疗原发病。 口服补钾：给氯化钾或枸橼酸钾12g，每日3次。 静脉补钾：常用10%氯化钾静

8、点。静脉补钾注意事项：总量：根据低钾程度每日补钾48g。浓度：一般不大于3。速度：不超过80滴/分。如超过此速度，必须专人守护，并进行心脏、血钾和尿量的全面监护。尿量：一般在30ml/h以上，才能补钾。禁止静推：以免血钾突然升高，引起心跳骤停。 第三节 酸碱失衡 学习要求 了解：呼吸性酸中毒；呼吸性碱中毒；复合的酸碱失衡。 熟悉：酸碱平衡的调节；代谢性碱中毒。 掌握：代谢性酸中毒。 重点和难点问题 一、谢性酸中毒 1.病因 产酸过多：如严重损伤、腹膜炎、休克、高热、饥饿等使酸性物质生成增多。失碱过多：如肠瘘、胰瘘、胆瘘等使碱性消化液丢失过多。排酸减少：如急性肾衰竭时，排H和再吸收NaHCO3受

9、阻，使血中H增多和NaHCO3减少。 2.临床表现 呼吸改变：呼吸加深加快是最突出的症状，呼气可带有酮味。脱水表现：心跳加快、血压下降、周围循环衰竭、休克、少尿等。神经系统表现：意识、感觉和运动障碍。化验检查：血pH值降低，CO2CP降至13.5mmol/L以下，因呼吸代偿，PCO2略下降。尿呈酸性，但合并高钾时，可呈反常性碱性尿。 3.处理原则 治疗原发病，去除引起代谢性酸中毒的原因。 补充碱性液：轻度，经病因治疗可自行代偿；中度以上，需用碱性液纠正。常用碱性液有：碳酸氢钠溶液：最常用，直接提供HCO3，作用快，疗效肯定。乳酸钠溶液：在体内，经离解合成转化过程后才能发挥作用，疗效肯定，但作用

10、较碳酸氢钠慢；其中的乳酸必须在有氧条件下才能经肝脏转化，因此组织缺氧或肝功能不良时，尤其是乳酸性酸中毒时不宜使用。三羟甲基氨基甲烷：是不含钠的碱性溶液，在体液中可与CO2或与H2CO3结合生成HCO3，提高体液pH值。THAM能同时在细胞内外起作用，既能纠正代谢性酸中毒，又能纠正呼吸性酸中毒，其缓冲能力强于碳酸氢钠和乳酸钠。 二、代谢性碱中毒 熟悉以下知识点：常见原因：幽门梗阻所致的持续性呕吐，如胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄。临床表现：最突出的是呼吸变浅变慢；较重者伴有低渗性脱水表现；可有低钙性抽搐。化验检查：血pH、HCO3、CO2CP均增高，尿呈碱性，但缺钾性碱中毒可

11、有反常性酸性尿。处理原则：治疗原发病和伴发症。轻度，补充等渗盐水、氯化钾溶液即可；重度，应在监测CO2CP和血清电解质的前提下，慎重使用氯化铵或盐酸。 第四节 护理 学习要求 了解：体液过多的护理。 熟悉：体液不足病人的护理评估。 掌握：体液不足的病人的护理问题和护理措施。 重点和难点问题 一、体液不足病人的护理诊断/护理问题 1.体液不足 与摄入过少、丢失过多有关。 2.潜在并发症 低钾性瘫痪、失液性休克。 二、体液不足病人的护理措施 1.定量 补液的数量包括日需量、已丧失量和继续丧失量三个方面。 日需量：即每日生理需要量。成人日需量，归纳为表2-4。小儿日需量，应根据体重计算，归纳为表2-

12、5。 表2-4 成人日需量 成份 水 盐 钾 表2-5 小儿日需量 体重 水 盐 钾 第一个10kg 100ml/ 20ml/ 1.5ml/ 第二个10kg 50ml/ 10ml/ 0.75ml/ 第三个10kg 20ml/ 4ml/ 0.3ml/ 日需要量 3040ml/kg 45g/d 34g/d 相当于液体量 5%GS15002500ml 0.9%NaCl 500ml 10%KCl 3040ml 已丧失量：对高渗性脱水和等渗性脱水，按缺水程度估算失水量。对低渗性脱水，按缺钠程度估算失钠量，再将其换算为等渗盐水量。注意：已丧失量是粗略的估算，一般第1日只补给估算量的1/2，其余量第2日再酌

13、情补给。 继续丧失量：包括：胃肠道丧失：如呕吐、胃肠吸引、肠瘘等。内在性失液：如胸、腹腔积液、胃肠道积液等。发热、出汗、气管切开丧失：体温每增高1oC，失水35ml/kg。中度出汗，失水5001000ml，失钠1.252.5g；大量出汗，失水10001500ml，失钠2.53.8g。气管切开，失水8001200ml/d。应给予等量等质补充，即缺多少补多少，缺什么补什么。 2.定性 日需量和继续丧失量应补充液体的性质已如上述，已丧失量的补充应考虑：脱水的类型：高渗性脱水以补水为主；低渗性脱水以补盐为主，重者可补高渗盐水；等渗性脱水以补等渗液为主。酸碱失衡的类型：轻度的代谢性酸碱失衡随原发病的治疗

14、和脱水的纠正均能自行代偿；重度则需要用碱性或酸性液纠正，而呼吸性酸碱失衡，应以解除呼吸道梗阻、改善肺换气功能和防止过度换气为主。 电解质失衡的类型：根据情况给予纠正。 3.定时 每日及单位时间的补液量及速度取决于液体丧失的量、速度及心、肺、肝、肾的功能状态。原则上是先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、尿畅补钾、液种交替。 4.观察病情 目的是判断病情，观察疗效，及早发现液体疗法的并发症，主要包括以下内容：观察和记录出入量。生命体征，包括T、P、R、BP、CVP等。皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。有无意识障碍及意

15、识障碍的程度。实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2.CO2CP和血pH值等。 第三章 外科休克病人的护理 第一节 概述 学习要求 了解：休克的病理生理。 熟悉：休克的病因、分类和治疗原则。 掌握：休克的临床表现和护理。 重点和难点问题 一、休克的病因与分类 休克的病因和分类，归纳为表3-1。 表3-1 休克的病因和分类 休克类型 低血容量性休克 创伤性 休 克 失血性 休 克 失液性 休 克 常见原因 严重损伤、骨折、挤压伤 上消化道出血、肝脾破裂、宫外孕破裂、大血管破裂 大面积烧伤、重症胰腺炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、肠瘘 严重胆道感染、绞窄性肠梗阻、败血症、尿路感染 剧烈疼痛、麻醉

16、药过量、降压药过量、脊髓损伤 感染性 休克 神经源 性休克 二、休克的临床表现 联系微循环的变化来理解和记忆。微循环收缩期表现为休克代偿期，微循环扩张期和衰竭期表现为休克抑制期。休克的程度由轻到重，临床表现经历了下列变化： 1.意识 清醒，伴痛苦表情和紧张表情淡漠，反应迟钝意识模糊，甚至昏迷。 2.口渴 口渴很口渴非常口渴，但不能述说。 3.皮肤粘膜 开始苍白，皮温正常或发凉苍白，发冷显著苍白，肢端发绀，冰冷和瘀斑。 4.脉搏和血压 脉搏100次/分以下，收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小脉搏100120次/分，收缩压11.979.33kPa，脉压更小脉搏速而细弱或摸不清，收缩压在8kPa

17、以下或测不到。 5.呼吸 呼吸增快呼吸困难急性呼吸衰竭。 6.周围循环 基本正常表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓表浅静脉明显塌陷，毛细血管充盈非常迟缓。 7.尿量 正常或开始减少减少更少或无尿。 8.失血量占全身血容量 20%以下2040% 40%以上。 三、休克的治疗原则 尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，促进心脏功能和正常代谢的恢复是治疗休克的原则。常用的措施有： 1.一般措施 使用抗休克裤。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。间歇给氧，68L/分。保持安静，减少搬动，适当应用镇静剂。安置平卧位或头胸和双下肢各抬高10o30o卧位。 2.补充血容量 是抗休克的根本措施。 3.

18、治疗原发病 只有处理原发病，抗休克措施才能奏效。 4.纠正酸碱失衡 休克时因组织缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因过度换气，可发生呼吸性碱中毒，故一般不宜用碱性液，多数经充分扩容，特别是补充平衡盐溶液后，酸中毒即可得到纠正，但如休克和酸中毒严重，则必需补充碱性液。 5.应用心血管药物 根据病情使用血管收缩剂、血管扩张剂和强心剂。 6.改善微循环 经充分扩容和使用血管扩张剂，微循环障碍一般可得到改善。如出现DIC征象，应使用肝素治疗；必要时，使用抗纤维蛋白溶解药物。 发生机制 组织分解产物的毒性作用、疼痛、体液丢失、酸碱失衡 血容量锐减 细胞外液大量丢失 血容量减少、心肌损害、感染和细

19、菌作用致细胞损伤、不能利用氧、动静脉氧差缩小 大面积血管扩张、血容量减少 7.应用糖皮质激素 用于感染性休克和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞米松静点。 第二节 失血性休克 学习要求 熟悉：失血性休克的治疗原则。 重点和难点问题 因其主要原因是大出血，故治疗原则是： 1.补充血容量 尽管失血性休克以失血为主，但在补充血容量时，并不需要全部用血液来补充。扩容开始，一般先在45分钟内输入等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml。经上述处理，如血压恢复正常，休克好转，可继续输入上述液体，不必输血；如血压不能恢复正常，或恢复正常后，短暂时间内又下降，则除继续输入上述液体外，还应补充全血或浓缩红细胞。 2

20、.止血 尽快止血是治疗失血性休克的根本措施。对于表浅伤口或四肢血管出血，可先局部压迫或扎止血带暂时止血，待休克纠正后，再采取根本的止血措施；对于严重的内脏出血，应边抗休克边手术止血。 3.药物 酌情使用抗生素、心血管药物和碱性液等。 第三节 感染性休克 学习要求 熟悉：感染性休克的治疗原则。 重点和难点问题 因其是由严重感染引起，故其治疗原则是： 1.控制感染 包括尽早处理原发病灶；早期联合使用有效的抗生素；改善全身情况，增强免疫力。 2.补充血容量 严重感染的病人，在休克未发生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更为严重。因此，补充血容量对感染性休克仍是根本措施。 3.药物 早期给予碱性

21、液，纠正酸中毒；使用糖皮质激素，提高应激能力，缓解毒血症症状；酌情使用心血管药物。 第四章 外科感染病人的护理 学习要求 熟悉：休克病人的护理评估。 掌握：休克病人的护理问题和护理措施。 重点和难点问题 一、护理诊断/护理问题 1.体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关。 2.组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关。 3.气体交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。 4.有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。 5.有感染的危险 与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。 6.潜在并发症 多系统器官功能障碍或衰竭。 二、扩充血容量的护理 1.建立两个静脉通道，以

22、确保迅速有效地补充血容量。 2.密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。 3.观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。 4.安置头胸及双下肢各抬高10o30o卧位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。 5.认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。 三、改善组织灌流的护理 改善组织灌流，除迅速扩充血容量外，适当使用血管活性药物也是重要措施之一。扩充血容量的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。 1.血管收缩剂，因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用；血管扩张剂，能解除小血管

23、痉挛，关闭A-V短路，疏通微循环，增加组织灌流和回心血量，但必须在补足血容量的情况下才可使用。 2.根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。 3.使用血管活性药物，应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。 4.静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。 四、其他护理 1.促进气体交换 给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。常规间歇性给氧，68L/分，以提高血氧浓度。鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺疱气体交换量。必要时，使用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善

24、缺氧状态。 2.处理体温异常 对于体温过低者，采用保暖措施，如提高室温、加盖棉被，但不可用热水袋、电热毯等作体表加温，以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更形减少加重休克。输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重体温过低。对于体温过高者，应采取降温措施，维持体温在38oC以下。 3.防止损伤和感染 对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。做好皮肤护理，经常更换体位，防止压疮；做好口腔护理，防止口腔粘膜感染和溃疡。各种诊疗用品严格消毒，各项诊疗操作遵守无菌规程。遵医嘱准时正确地给予抗生素，防止二重感染。遵医嘱给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。 4.心理护理 针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措

25、施。 第五章 围手术期病人的护理 第一节 手术前病人的护理 学习要求 熟悉：术前护理评估及手术区皮肤准备。 掌握：护理诊断/护理问题、护理措施。 重点和难点问题 一、护理诊断/护理问题 1.焦虑或恐惧 与对医护人员的不信任；对疾病的无知；害怕麻醉和手术意外；担心身体缺陷和术后并发症；考虑医疗费用和预后莫测等有关。 2.营养失调，低于机体需要量 与疾病的消耗、营养摄入不足或吸收减少有关。 3.知识缺乏 缺乏与疾病治疗、护理、康复有关的知识。 二、护理措施 1.心理护理 态度和蔼、热情接待，同情、关心病人及亲属。工作认真负责，技术娴熟，赢得病人的信任。与病人和亲属沟通，了解病人和亲属的心理反应。说

26、明手术的必要性，介绍术前、术中和术后常用医疗和护理措施的目的及可能的感受，指导其如何与医护配合。讲解疾病的有关知识。邀请病友介绍经验和体会，帮助病人树立信心。 2.呼吸道准备 深呼吸运动：腹部手术训练胸式呼吸；胸部手术训练腹式呼吸。指导病人学会有效咳嗽排痰。吸烟者劝其戒烟。已有肺部感染者，使用抗生素；痰液粘稠者，加用雾化吸入、拍背。哮喘者，术前1日用地塞米松雾化吸入。 3.胃肠道准备 饮食：手术前12小时禁食，46小时禁水，以防因手术中呕吐引起窒息和吸入性肺炎。灌肠：除急症病人外，一般术前晚用肥皂水灌肠一次，可防止术中肛门失禁造成的污染，也可防止术后发生腹胀和便秘；结直肠手术需清洁灌肠。排便练

27、习：术后需卧床排便者，进行卧床大小便训练，减少术后便秘和尿潴留的发生。 4.提高对手术的耐受能力 协助完成术前各项检查，对有重要脏器功能能损害者，协助积极处理。 高血压：血压超过21.3/13.3kPa者，诱导麻醉或手术应激有并发脑血管意外和充血性心力衰竭的危险，应给予降压药物，使血压稳定在一定水平，但不要求血压完全正常后才手术。 心脏病：对心律失常者，给予抗心律失常药物；急性心肌梗死者，6个月内不行择期手术，6个月以上无心绞痛发作者，在严密观察下可施行手术；心力衰竭者，最好在心衰控制34周后再进行手术。 呼吸功能障碍：肺气肿和哮喘者，训练深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气量；麻醉前用药要减量，以免

28、抑制呼吸和咳痰。严重肺功能不全者，需控制感染后再手术。 糖尿病：手术前应控制血糖在5.611.2mmol/L，尿糖在。原接受口服降糖药物治疗者，术前改用胰岛素皮下注射。 肾上腺皮质功能不全：慢性肾上腺皮质功能不全者、正在接受糖皮质激素治疗者及612个月内曾接受糖皮质激素治疗超过12周者，应于术前2日开始使用氢化考地松，一般选择上午8点给药。 水电解质及酸碱代谢失衡和营养不良：有水、电解质和酸碱代谢失衡者，应遵医嘱给予输液。营养不良者，若能进食，鼓励高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食；不能进食者，给予胃肠内或胃肠外营养支持；若清蛋白低于30g/L，应给予输注血浆、人体清蛋白等；若血红蛋白低于

29、90g/L，应给予输注红细胞或全血。 肝脏疾病：肝功能不良者，给予静脉注射葡萄糖以增加肝糖原储备；少量多次输注新鲜血液或凝血酶原复合物以改善凝血机制；根据病情控制蛋白质摄入或选择优质蛋白食品。对有腹水者，给予清蛋白、限制钠盐的摄入、使用利尿剂等。 肾脏疾病：合理控制蛋白质和钠盐摄入量，记录出入量，勿用对肾脏有损害的药物，让病人彻底休息，以最大程度地改善肾功能。 5皮肤准备 是预防切口感染的重要环节。皮肤准备的时间越接近手术开始时间越好，若皮肤准备就绪超过24小时未行手术，术前应重新准备。皮肤准备的方法和范围略。 6.其他准备 如交叉配血、药物过敏试验等。 7.手术日晨护理 测生命体征，发现异常

30、及时报告医生。嘱病人排空小便，遵医嘱安置尿管、胃管、灌肠等。取下发夹、义齿、眼镜、手表和首饰等，贵重物品妥善保管。遵医嘱于术前半小时给麻醉前用药。将病例及术中需要的用物、药物一并带入手术室。病人去手术室后，做好护理单元的准备。 第二节 手术后病人的护理 学习要求 熟悉：术后护理评估。 掌握：术后护理问题和护理措施。 重点和难点问题 一、护理诊断/护理问题 1.疼痛 与手术对组织的破坏有关。 2.尿潴留 与麻醉导致膀胱麻痹、不习惯床上排尿、下腹或肛门会阴部手术切口疼痛等有关。 3.恶心、呕吐、腹胀 与麻醉反应、电解质失衡等有关。 4.营养失调，低于机体需要量 与手术创伤、术后禁饮食等有关。 5.

31、潜在并发症 术后出血、切口感染、切口裂开、肺不张和肺炎、尿路感染及深静脉血栓形成等。 二、护理措施 1.观察生命体征 小型手术12小时测一次；中、大型手术1530分钟测一次，直至病情平稳后改12小时测一次，以至停止。发现异常及时报告医生，并协助处理。 2.切口及引流管的护理 观察切口有无出血、渗血、渗液及感染征象；敷料有污染或松脱。少量渗血，可加压包扎，敷料污染或松脱，应及时更换；大量出血及切口感染，应报告医生，并协助处理。引流管应妥善固定；保持引流通畅；观察和记录引流液的性状和量，发现异常，报告医生，并协助处理；按时更换引流袋；适时协助拔管。 2.疼痛的护理 一般术后24小时内最重，23日后

32、明显减轻。轻者给口服去痛片，重者给肌注哌替啶；指导病人咳嗽、翻身或活动肢体时，用手按压切口部位，以减少切口张力刺激引起的疼痛；切口持续疼痛或疼痛减轻以后又加重，需警惕切口血肿或感染。 3.恶心、呕吐、腹胀的护理 恶心、呕吐，常为麻醉反应，可自行停止。早期腹胀多因胃肠道蠕动受抑制气体不能排出所致，一般48小时后肠蠕动恢复，腹胀消失。若恶心、呕吐、腹胀持续存在或反复出现，应考虑有无颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、电解质失衡、急性胃扩张、肠梗阻或腹膜炎等。处理原则：除对症处理，如恶心、呕吐给予镇吐剂，腹胀给予胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压灌肠、腹部热敷外，还应查明原因，对因处理。 4.饮食和输液

33、护理 非腹部手术：体表或肢体手术：如手术范围小、全身反应轻，术后即可进食；手术范围大、全身反应重，需23日后进食。局麻和小手术：如没有任何不适，术后可随意进食。腰麻和硬脊膜外麻醉：术后6小时可根据病人需要提供饮食。全麻：应待病人清醒，恶心、呕吐反应消失后，视病情提供适当饮食。 腹部手术：尤其是消化道手术，一般需禁食23日，待肠蠕动恢复，肛门排气后，开始进流质；56日进半流质；79日可恢复普食。禁食及流质饮食期间，应静脉补充水、电解质和营养；如禁食时间较长，应行肠外营养，以免内源性能量和蛋白质过度消耗，影响康复。 5.早期活动 如无禁忌，应早期床上活动，争取在短期内起床活动，其意义是：增加肺通气

34、量，有利于肺扩张和分泌物的排出，减少肺部并发症。促进全身血液循环，有利于切口愈合，防止压疮和深静脉血栓形成。促进肠蠕动，增进食欲，防止腹胀和肠粘连。有利于膀胱收缩功能的恢复，防止尿潴留。 第三节 术后并发症的预防及处理 学习要求 掌握：术后并发症的预防及处理。 重点和难点问题 一、术后出血 原因有止血不完善、大创面渗血、结扎线脱落、原痉挛的小血管舒张及凝血机制障等。多发生在术后12日，可发生在切口或体腔，因此，应观察有无内或外出血征象。处理：出血量少，给予更换敷料、加压包扎、全身使用止血剂；出血量大，迅速输液、输血抗休克，并做好手术止血准备。 二、切口感染 原因有外源性或内源性污染；缝合技术错

35、误、止血不严密，形成切口内死腔、血肿，削弱局部抵抗力；营养不良、糖尿病、使用免疫抑制剂等，使全身抵抗力降低。表现：多发在术后35日，早期切口红、肿、热、压痛，晚期可形成脓肿，严重者伴体温升高。处理：早期热敷、理疗、抗生素局部封闭，必要时全身使用抗生素；如有脓肿形成，应拆除缝线，敞开切口引流，定时换药。应针对原因预防。 三、切口裂开 原因有营养不良，组织愈合能力差；缝合技术错误，如缝线过松、组织对合不良；切口感染；各种原因所致的腹内压突然升高。表现及处理：多发生在术后710日，或拆除缝线后24小时内。完全裂开指切口的全层均裂开，出现切口疼痛及松开感，有多量淡红色液体流出，肠管或网膜脱出。应安慰病

36、人，嘱其卧床，立即用生理盐水纱布覆盖切口，扎腹带，报告医生，送手术室重新缝合。部分裂开指皮肤缝线完整，而深层组织裂开，可有少量淡红色液体渗出，皮肤缝线下可见肠管或网膜。根据具体情况给予相应处理。应针对原因预防，必要时行减张缝合。 四、肺不张及肺炎 是术后常见的肺部并发症，多发生在胸、腹部大手术后。主要原因是呼吸道分泌物积聚阻塞支气管，继发感染。常见于老年人、长期吸烟或患急、慢性支气管炎的病人；吸入麻醉或胸、腹部绷带包扎过紧的病人；呼吸恒定于潮气量通气的病人。预防及处理：手术前：吸烟者劝其吸烟；指导深呼吸练习；原有急、慢性呼吸道感染及龋齿、牙周病者，给予积极治疗。手术后：防止呕吐物或口腔分泌物误

37、吸；鼓励深呼吸、咳嗽和排痰；切口疼痛影响咳嗽使用止痛剂；咳嗽无力给予吸痰；痰液粘稠给予雾化吸入；定时翻身、拍背；必要时使用抗生素。 五、尿路感染 原因有术后尿潴留；长期留置导尿管；反复多次导尿。预防及处理：及时处理尿潴留，若潴留量超过500ml，应留置导尿管持续引流 12日；插导尿管和膀胱冲洗时，应严格无菌操作；应用有效抗生素；鼓励病人多饮水，保持尿量在1500ml/d以上。 六、血栓性静脉炎 原因有卧床过久，活动少，使血流缓慢；血液凝固性增加，经常处于高凝状态；血管内膜因手术、外伤、反复穿刺置管、输注高渗液体或刺激性药物等受到损伤。预防及处理：术前进行下肢肌及臀肌收缩训练；术后早期在床上进行

38、下肢肌和臀肌收缩活动，及早下床活动。对高凝状态者，给予小剂量阿司匹林、复方丹参片等；一旦发生，应停止患肢静脉输液，抬高患肢、制动，给50%硫酸镁湿敷，静点低分子右旋糖酐、复方丹参注射液等，严禁局部按摩。 第四节 老年外科病人围手术期的护理 学习要求 了解：老年人的病理生理特点。 熟悉：老年病人术前准备和术后护理。 重点和难点问题 一、手术前准备的特点 1.心理护理 入院接待和环境介绍，均应给予足够的重视，做到态度温和、声调适当、语速放慢、语言通俗易懂。重视病人的文化素质、家庭环境、社会背景、宗教信仰、生活习惯及兴趣爱好。对病人表现出足够的热心、关心、耐心、细心和同情心，以及应有的礼貌和尊重。要

39、采取的护理措施，必须事先告知病人和亲属，并介绍实施的目的、方法和可能的感受，对重要的关键的问题，应反复强调和耐心解释，争取最大程度的合作。遵守保护性医疗制度，多用保护性和鼓励性语言，帮助病人树立治疗疾病的信心。 2.提高对手术的耐受力 应重点注意以下几个方面的问题。 纠正水、电解质失衡及营养不良：补液量为正常成人量的70%80%，并注意控制速度；摄入营养不足时，应给予静脉高营养，但营养液的成分、浓度和输入速度应有周密计划。 保证足够的睡眠和休息：尽量减少环境中的噪声干扰，必要时给予镇静剂。 重要脏器检查和功能评价：手术前应对心、肝、肺、肾等重要脏器进行全面检查和功能评价，如发现脏器功能障碍，应

40、给予积极处理，尤其有吸烟史或有支气管炎、心绞痛、心梗、肾衰竭病史者，更应特别注意。 重视影响术后恢复的因素：如有无糖尿病，是否服用抗凝药、糖皮质激素、降压药、利尿药等。 药物治疗的特点：用药剂量，一般应低于正常成年剂量；用药前，不但应熟悉药物的治疗作用、相互作用及毒副作用，还应了解曾用药物及有无不良反应；用药前及用药期间，应了解肝、肾功能，观察药物对肝、肾功能的影响；慎用或忌用强镇静药或镇痛药，以免造成呼吸抑制和意识模糊；注意药物的蓄积作用，用药剂量、时间严格遵医嘱；注意机体对药物的敏感性，使用降压药、胰岛素时，注意防止低血压、低血糖的发生。 二、手术后护理的特点 1.生命体征的监护 体温：术

41、后容易出现低体温，甚至测不到体温，故应注意保暖；发热反应迟钝，甚至严重感染时，体温亦无明显升高，但可有脉搏和呼吸增快，白细胞增高。故对体温的观察，应结合脉搏、呼吸和实验室检查结果进行综合分析。脉搏：术后常有脉搏缓慢，当血容量不足时，脉搏增快的程度不如成年人明显。故对脉搏的观察应与病人入院时的基础脉搏对照。呼吸：术后容易发生呼吸衰竭，应观察呼吸的频率、深度、节律和呼气的气味；定时测定二氧化碳结合力、血气分析。血压：术后易出现血压下降，应与入院时的基础血压作比较。当出现血压改变时，应分析原因，如血容量不足、心功能不全。意识：术后常有深睡和鼾声，应定时唤醒病人，观察反射及意识情况。 2.循环功能的监

42、护 术后容易发生急性左心衰，故应以防为主：严格控制输液量和输液速度，作出24小时的输液计划。中度脱水以5060滴/分 速度输入；重度脱水最初的300500ml，以7080滴/分 速度输入。输液期间，密切观察心肺功能，及时调整输液量和输液速度；密切注视心电变化，特别是缺血性心电图改变。安置舒适卧位，保持气道通畅，鼓励深呼吸和双上肢活动，以增加肺通气量，必要时给氧。一旦出现急性左心衰，立即将输液速度减至1015滴/分 、给予利尿剂和血管扩张剂、鼻导管给氧、做好心理护理。 3.呼吸功能的监护 术后容易发生低氧血症和高碳酸血症，可威胁病人生命。生命体征平稳后，采取半卧位，鼓励深呼吸和双上肢活动，以增加

43、胸腔容积和肺活量。协助早期翻身、拍背和排痰，以保持呼吸道通畅；痰多、粘稠时，应湿化痰液，用鼻导管吸痰，必要时气管插管或气管切开。持续低流量给氧，以提高动脉血氧分压，维持血氧饱和度在95%以上。早期使用足量的抗生素，减轻气道炎性肿胀。观察呼吸状况，发现问题及时处理，如哮喘发作给予氨茶碱；呼吸衰竭给予呼吸中枢兴奋剂等。 4.肾功能的维护 术后初期肾脏的调节功能降低，故应严密观察尿量和尿比重、血和尿中电解质的变化、血中尿素氮和肌酐含量等，发现异常及时处理，以防肾衰竭的发生。对患有前列腺增生症的男性病人，应保持尿流通畅，若有导尿管，做好导尿管的护理，防止逆行感染，造成肾功能损害。 第六章 手术室工作

44、第一节 概述 学习要求 了解：手术室护士的素质要求、手术室的布局和配备及手术室的设置。 第二节 物品准备、消毒及处理 学习要求 熟悉：常用物品的种类、用途、消毒及处理。 重点和难点问题 一、引流物 橡皮片引流：用于浅层引流。经煮沸消毒后，置于罐内，用70%乙醇浸泡备用。烟卷引流：用于腹腔及深部组织引流。烟卷的内芯是纱布，外层包以橡皮片，装入器皿内，高压灭菌备用。管状引流：包括引流体腔或器官的各种橡皮管、乳胶管、塑料管等。可煮沸消毒或高压灭菌备用。双套管：由粗细不同的两根乳胶管组成，细管套在粗管内。用于腹腔冲洗、注药或引流。可煮沸消毒或高压灭菌备用。纱条引流：包括凡士林纱条、碘纺纱条、生理盐水纱

45、条、高渗盐水纱等。用于浅表部位引流。高压灭菌备用。 二、缝线及缝针 缝线：有可吸收缝线和不可吸收缝线两种。可吸收缝线，包括天然及合成两种。 天然缝线有肠线和胶原线，合成线有聚乳酸羟基乙酸线、聚醋酸维尼龙线、聚羟基乙酸线及聚二氧杂环己酮线。不可吸收性缝线，有丝线、金属线、尼龙线等，其中丝线最常用。缝针：有三角针和圆针两类。三角针用于缝合皮肤或韧带；圆针用于缝合其它组织。 第三节 手术人员的准备 学习要求 掌握：更衣、手臂的灭菌、穿手术衣及戴手套法、连接手术更换手术衣及手套法。 重点和难点问题 一、手臂的灭菌 肥皂刷洗手臂法按以下步骤进行：准备：戴好口罩，剪短指甲，肥皂洗手。刷手：用无菌毛刷蘸消毒

46、肥皂液，刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两臂交替进行，注意甲沟、甲缘、指蹼及肘部的刷洗。刷完一遍后，指尖向上，肘向下，流水冲洗。如此刷洗3遍，共10分钟。擦干：用无菌巾从手指向上擦至肘部。疱手：用70%乙醇或1苯扎溴铵浸泡手和前臂5分钟。浸泡消毒后，应保持拱手姿势，不可接触未消毒的物品。 二、穿手术衣及戴无菌手套法 按以下步骤操作：抖开：取无菌手术衣，提起衣领，抖开手术衣。上抛：将手术衣轻轻上抛，双手迅速插入衣袖，并向前伸出袖口外。系带：巡回护士在身后协助系好领带和腰带。戴无菌手套。 第四节 病人的准备 学习要求 了解：手术病人的一般准备。 熟悉：常用的手术体位、手术区皮肤的消毒及手术区铺单

47、法。 重点和难点问题 一、安置手术体位的要求和常用的手术体位 1.安置手术体位的要求 保证病人的舒适和安全。充分暴露手术部位，减少不必要的暴露。保证呼吸和循环通畅。肢体托垫妥当，防止神经、血管受压和肌肉扭伤。 2.常用的手术体位：仰卧式：最常用。适用于腹部、颌面部、颈部及乳腺等腹侧面手术。侧卧式：适用于胸部、腰部及肾手术。）俯卧式：适用于脊柱及其他背部大手术。膀胱截石位卧式：适用于会阴部、尿道及肛门手术。半坐卧式：适用于鼻及咽部手术。 二、手术区皮肤消毒的注意事项 注意事项包括：消毒前检查皮肤有无破损及感染。蘸消毒液量不可过多，一般从切口中心向四周涂擦，但肛门或感染伤口手术，应由外周涂向肛门或感染伤口。污染的消毒液纱布，不能再用来涂擦清洁处。消毒范围要包括切口周围至少15cm的区域。消毒者的手勿接触病人的皮肤及其他物品，消毒完毕，应再用70%乙醇或1苯