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普惠性民办幼儿园认定申请表基本情况园名力学性质办园等级园址法人代表园长姓名联系电话园长任职资格证号园长教师资格证号上学年年检结果幼儿园占地面积（m2）办园规模规模合计托班小班中班大班其它班级数幼儿数师生比班级保教人员配置教+保经费收支保教费收入（元/月）托：小中大：保教费全年收入（万元）伙食费（元/学期）代管费（元/学期）学年支出（万元）学年改善办园条件投入（万元）教职工情况（人）教职工总人数专任园长专任教师保育员咨安其他人员专任大专及以上学历专任学前专业专任教师持证数专任教师平均年收入（万元）教职工办理五险一金人数认定基本条件自查情况办园资质办园行为财务管理情况收费情况教职工缴纳养老、医疗、工伤等社会保险情况幼儿园办园行为安全规范，近三年无安全责任事故，无违反师德师风行为。本申请表内容如有不实，不享受幼儿园承诺任何奖补资金，并愿意承担相应的法律责任。法人代表签字：幼儿园（公章）：月日
