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1、使用糖皮质激素化疗引起的高血糖,主要内容,5,复习糖皮质激素的基本作用,1,血糖控制方法,糖皮质激素及其基本药理作用,糖皮质激素（glucocorticoid，GCS）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。,糖皮质激素在肿瘤方面的应用,作为化疗方案主要组成药物直接抗肿瘤常用于淋巴源性恶性肿瘤,化疗原理：激素是淋巴系恶性肿瘤治疗中最重要的药物，因其能诱导淋巴细胞凋亡，故常用于急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤和
2、骨髓瘤的化疗。另外，激素在与细胞毒类药物合用时对肿瘤细胞蛋白质合成抑制增强，并能促进蛋白质分解而提高细胞毒类药物的疗效。淋巴瘤常用方案：非霍奇金淋巴瘤的一线化疗方案CHOP、霍其金淋巴瘤的ABVD 方案,治疗肿瘤的合并症,1,2,3,缓解上腔静脉综合征,降低颅内肿瘤所致颅内高压,减轻脊髓压迫症,处理肿瘤治疗相关不良反应,2,3,某些化疗治疗预的处理,化疗药物外渗的处理,治疗放射性损伤,关于长期应用及停药的副作用,对那些预计生存期有限的肿瘤患者如颅内肿瘤患者等需要使用激素时，通常长期使用才出现的不良反应如骨质疏松、血糖轻度升高等对患者的影响不大。但对生存期长的肿瘤患者如淋巴瘤、乳腺癌患者，使用激
3、素时必须注意其所有、包括停药引起的不良反应。,糖皮质激素常见副作用,糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素促进肝脏中的糖原异生抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用增强生长激素、肾上腺素、胰高糖素等其它升糖激素的作用糖皮质激素除了有诱导胰岛素抵抗的作用外，还可损害胰岛功能。大量的糖皮质激素可以抑制葡萄糖刺激后的胰岛素的释放,糖皮质激素升血糖机制,糖尿病是由于遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。临床综合征。因胰岛素的分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。特征性表现是烦渴、多饮、多尿、多食易饥、体重下降及视力模糊。主要特
4、点是血糖过高、糖尿、多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏。类固醇性糖尿病:类固醇性糖尿病为一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征，系由于内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多，或外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病,高血糖：高血糖当空腹(8小时内无糖及任何含糖食物摄入)血糖高于正常范围，称为高血糖，空腹血糖正常值4.0-6.1mmol/L，餐后两小时血糖高于正常范围7.8mmol/L，也可以称为高血糖，高血糖不是一种疾病的诊断，只是一种血糖监测结果的判定，血糖监测是一时性的结果，高血糖不完全等于糖尿病。,（一）急性并发症、1、糖尿病酮症酸中毒：表现为前期烦渴、多饮、多尿及无力，至后期尿量减少或闭尿，消瘦软弱等，食
5、欲不振、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡，严重者昏迷。2、糖尿病非酮症高渗性昏迷：表现为烦渴、多饮、表情淡漠、反应迟钝、厌食、嗜睡等。若未及时治疗，病人将出现皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血压下降至休克，严重者出现幻觉、偏瘫、失语等。,（二）慢性并发症1、心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症。表现为糖尿病心脏病2、糖尿病肾病：表现为尿频、尿急、尿痛、发烧、腰痛和血尿。3、糖尿病眼病：表现为视物模糊、视力下降，严重者导致失明。4、糖尿病足：表现为足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。5、神经病变：表现为肢端感觉异常、肢体疼痛等。6、感染：糖尿病病人常发生皮肤化脓性感染、真菌感染等。,糖尿病并发症
6、,案例分析,一般资料：22床 姜福龙 男 58岁主诉：滤泡细胞淋巴瘤2月，反复发热3天入院诊断：滤泡细胞淋巴瘤 间质性肺病 结核病 高血糖现病史：患者因2月前于我院确诊：“滤泡细胞淋巴瘤”，经感染科会诊考虑抗结核治疗时间较短，化疗可能会加重结核进展，故于2016-8-4予美罗华600mg单药治疗，2016-8-2复查b超提示左颈部淋巴结较前减小，故2016-8-25予R-CHOP过程顺利，方案化疗，3天前患者化疗结束，诉腹胀不适，大便未解，肛门有排气，1天前患者至肛肠科会诊，直肠直检无殊，患者3天前出现发热，急诊行抗炎治疗，效果差，现为进一步治疗至我科，拟“滤泡细胞淋巴瘤”收住入院。现持续血糖
7、偏高数日，因激素减量，现血糖控制尚可，予减少胰岛素用量。既往史：患者过去体质一般，10余年前有“胃出血”，予止血及输血治疗后好转，后未复查胃镜，有糖尿病，血糖偏高2年，淋巴结结核，肝病史及长期用药史为详见现病史。有输血史，无高血压，肾病史，心脏病史等。治疗措施：血液科护理常规，一级护理，普食，积极完善血常规，生化，胸部平片等检查，给予科赛斯，仙特敏抗炎治疗，甲强龙防止渗出，监测血糖变化。主要护理问题：1、化疗相关副作用，2、潜在并发症：有低血糖的危险。3、营养失调：低于机体需要量 4、知识缺乏,高血糖护理,1.患者血糖控制基本平稳的情况下可进行日常活动和工作，避免过度疲劳。如果出现任何症状加重
8、或感觉不适，应适当休息。2.严格饮食管理，给予糖尿病饮食。3.遵医嘱糖尿病治疗，观察降糖药的副作用，及时处理低血糖。4.评估病情变化，注意监测生命体征、血糖、血酮、尿酮、电解质及体重等情况，预防糖尿病并发症。若出现异常，及时报告医师并处理。5.指导患者进行运动疗法，注意运动安全。6.协助口腔及皮肤护理。注意保护足部，避免穿过紧的鞋、袜，防外伤致足部感染。7.向患者及家属提供系统规范化的糖尿病健康教育。,五架马车,血糖控制,糖尿病饮食和适当运动药物干预：血糖水平不高时可选用口服降糖药物治疗，应综合考虑患者肝肾功能、年龄、体重、原发病及合并症等多重因素。比如胰岛素增敏剂格列酮类药物针对类固醇糖尿病
9、的主要发病机制，能够显着改善胰岛素抵抗，但作用慢，不适合短期应用糖皮质激素患者。,血糖控制,胰岛素仍旧是血糖较高、急需平稳控制血糖、不适合用口服降糖药以及重症患者的首选治疗方式胰岛素常用治疗方法：三餐前短效+晚间中效或长效；早晚餐前分别应用30R、50R等中短效预混胰岛素；个别饮食不规律的患者可单独应用长效胰岛素血糖控制不佳者可胰岛素与口服降糖药物联合,血糖控制,对于使用激素的患者，高血糖常常会随着激素的减量或停用而改善，因此，需要注意及时监测血糖并及时调整治疗，预防低血糖发生。短期使用时，目标可适当放宽。口服激素的升糖作用一般只持续到停用后48小时，静脉应用激素作用会持续310天。为了避免急性并发症，在糖皮质激素具有升糖作用期间，力争让血糖控制在11.1mmol/L以下。,THANKS,
