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大学生贫困三级证明表高等学校学生及家庭情况调查表 填表日期： 年 月 日 姓 名 身份证号码 家庭详细住址 邮政编码 家庭所在县是否属于国家贫困县 家庭月人均收入/总人口数 家中是否欠债 是 否 具体说明: 是 否 具体说明： 与本人关系 职业 院 系 本人联系方式 学 号 城镇 农村 是 否 家庭联系电话 低保户 低收入 主要经济来源 特殊情况 孤儿 烈属 单亲 是 否 具体说明： 月收入 联系电话 是 否 是 否 父亲是否有疾病 家庭成员 母亲是否有疾病 工作单位 年龄 造成家庭经济困难的主要原因 经办人签字： 联系电话： 相关部 门意见 村委会 社区居民委员会 经办人签字： 联系电话： 乡镇*民政科 街道办事处民政科 经办人签字： 联系电话： 详细地址及邮编： 区民政局 注：1.如果家庭为低保户、低收入、父残疾或有重大疾病等特殊情况必需提供相关证明。2.此表必须用黑色签字笔填写，如有涂改需在涂改处加盖公章。3.此表用于学生申请“家庭经济困难认定”和申请“国家助学贷款”使用
