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1、癫痫的教学查房,1,.,病史分析,李道荣，男，49Y，住院号患者2012年8月20日因“最近反复抽搐入院”查体：神志恍惚，GCS评分12分。T：36.6 P：84次|分R：20次|分 BP：130|78mmhg，头颅CT示。NS：神志恍惚，双侧瞳孔直径3mm，光反应灵敏。诊断：癫痫、特重型开放性颅脑损伤,2,.,概 述,是一组由大脑神经元异常放电所引起的以短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生和反复发作的特点。痫性发作（seizure）：每次发作或每种发作称为痫性发作痫性发作表现：短暂的运动、感觉、意识、行为、自主神经、认知等不同障碍，或兼而有之。,3,.,病因,1、特发（
2、原发）性癫痫,2、症状性癫痫,是指病因尚未清楚，暂时未能确定脑内有器质性病变者,主要由遗传因素所致，单基因或多基因遗传。部分性或全身性发作。药物治疗效果较好。,1）脑部疾病,2）全身疾病：脑缺氧、中毒等,脑部先天疾病颅脑外伤颅内感染脑血管病等,4,.,发 病 机 制,正常：神经系统具有调节兴奋和抑制机制，通过反馈活动，使任何一组神经元的放电频率不会过高，也不会无限制地影响其他部位，表现为维持神经细胞膜的稳定。癫痫电生理改变：即发作时大脑神经元异常的、过度的同步性放电。其原因为兴奋过程的过盛，抑制过程的衰减和（或）神经膜本身的变化。脑内兴奋性神经递质增加：谷氨酸、天门冬氨酸,5,.,诱 发 因
3、素,环境因素：年龄：特发性癫痫与年龄有密切关系内分泌：如经期性癫痫、妊娠性癫痫睡眠：GTCS常在晨醒后发生，婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作，良性中央回癫痫大多在睡眠中发作 缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动和一过性代谢紊乱等都能激发发作。过度换气对失神发作、过度饮水对GTCS、闪光对肌阵挛发作均有诱发作用,6,.,临床特点,短暂性、刻板性、间歇性和反复发作性,7,.,临床表现,一、部分性发作 1、单纯部分性发作（SPS）：无意识障碍。2、复杂部分性发作（CPS）：有意识障碍。3、由SPS、CPS继发全身性强直阵挛发作（GTCS）。二、全面性发作 意识障碍为首发症状，突发突止。失神发作（
4、小发作）强直期 强直-阵挛发作（大发作）阵挛期 惊厥后期,8,.,临床表现,单纯部分性发作,部分性运动性发作：肢体局部抽搐、Jackson癫痫、Todd麻痹、持续性部分癫痫,体觉性发作：麻木感或针刺感,自主神经性发作：多汗、苍白、潮红、呕吐等,精神性发作：各种类型的遗忘症,9,.,临床表现,全身性强直-阵挛发作（GTCS）：意识丧失和全身抽搐，发作-意识恢复约510分钟 分三个时期：强直期：突然意识丧失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持续性收缩，持续1020秒 阵挛期：全身肌肉节律性一张一弛地抽动、阵挛频率由快变慢，持续约1分钟 惊厥后期：抽搐停止后病人生命体征逐渐恢复正常，病人进入昏睡，然后逐渐清醒
5、,10,.,临床表现,癫痫持续状态：GTCS在短期内频繁发生，以至发作间歇期意识持续昏迷者 诱因：突然停药、减药、漏服药物及换药不当 其次为发热、感染、劳累、饮酒、妊娠和分娩,11,.,实验室和其他检查,脑电图：尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等各种痫样放电,12,.,13,.,诊断要点,病史+目击者描述（临床表现）+脑电图+其他辅助检查,14,.,治疗要点,发作时的治疗 原则上是预防外伤和其他并发症，而不是立即用药，因为任何药物 可能已来不及发挥控制本次发作的作用 为防止再次发作，选用地西泮、苯妥英钠和苯巴比妥等药,15,.,治疗要点,用药原则从单一药物、小剂量开始，逐渐加量 一种药物达到最大
6、有效血药浓度而仍不能控制发作者再加第二种药物偶尔发病，脑电图异常而临床无癫痫症状及 5岁以下，每次发作都伴有发热的儿童，一般不用抗癫痫药物 经药物治疗，控制发作2-3年，脑电图随访痫性活动消失者可开始减量，停药过程一般不少于3个月,16,.,治疗要点,发作间歇期的治疗 苯妥英钠作用：稳定细胞膜、阻止钠离子通路和减少高频 冲击后的突触易化。副作用：胃肠道反应、牙龈增生、毛发增多、乳腺增生、共济失调、粒细胞减少等。卡马西平作用：为三环类化合物，作用类似苯妥英钠副作用：眩晕、复视、嗜睡、共济失调、白细胞减少等 苯巴比妥：阻止痫性电活动的传导。丙戊酸钠为脂肪酸，通过抑制GABA转氨酶起作用。乙琥胺为琥
7、珀酸胺，减少重复性传递和抑制皮质的兴奋传入。扑痫酮为苯巴比妥先驱物，两者作用相同。,17,.,治疗要点,癫痫持续状态的治疗：在给予吸氧、防护的同时，应尽快制止发作。1、安定10-20mg iv,注射速度不超过2mg/min，无效改用其他药物。2、异戊巴比妥钠0.5g+NS10ml iv，注射速度不超过0.1g/min 3、苯妥英钠10-20mg/kg+NS20-40ml iv,速度不超过50mg/min 4、10%水合氯醛20-30ml保留灌肠。,18,.,治疗要点,病因治疗：积极治疗原发病。,19,.,常用护理诊断,有窒息的危险 与癫痫发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关 有受伤的危险 与癫痫
8、发作时全身肌肉抽搐发作及突然意识丧失有关 自尊紊乱 与抽搐发作时难堪的外观形象，使病人的自尊心被破坏有关,20,.,护理措施,防止窒息发生解松领扣和裤带将病人头放低偏向一侧，使唾液和呼吸道分泌物由口角流出防止舌后坠引起气道阻塞：托起下颌，将舌拉出床边备吸引器，并及时吸除痰液不可强行喂食,21,.,护理措施,防止发作时意外发生避免摔伤：发现先兆将病人就地平放避免擦伤：摘下眼镜、假牙，将手边的柔软物垫在病人头下，移去病人身边的危险物品，以免碰撞。防止咬伤：用牙垫垫在上下磨牙间，但不可强行硬塞。抽搐发作时，切不可用力按压肢体，以免造成骨折，肌肉撕裂及关节脱位。发作后病人可有短期的意识模糊，禁用口表测
9、量体温 对精神运动兴奋性发作的病人，防止自伤、伤人或走失,22,.,护理措施,心理护理告之疾病相关知识，让病人掌握自我护理知识关心、理解、尊重病人避免促发因素：疲劳、饥饿、缺睡等,23,.,护理措施,用药护理用药注意事项：强调按医嘱服药的重要性，不可随意增减剂量或撤换药物，以免诱发癫痫持续状态药物不良反应观察和处理：1、胃肠道反应：宜分次餐后口服。可根据病人易发作的时间，适当调整给药时间 2、粒细胞减少、骨髓抑制、肝肾损害：定期抽血作肝、肾功能检查，必要时作血药浓度的测定，以防药物毒、副作用 不良反应轻不需停药，重者遵医嘱减量或停药、换药,24,.,护理措施,癫痫持续状态病人的护理 设专人守护，床旁加床档以保护病人免受外伤 立即按医嘱缓慢静注地西泮、苯妥英钠等抗癫痫药 用药过程中应密切观察病人呼吸、心律、血压的变化，如出现呼吸变浅、昏迷加深、血压下降，应暂停注射 注意保持呼吸道通畅，给予吸氧，备好气管切开包。保持病室环境安静，避免外界的各种刺激,25,.,健康指导,向病人及其家属介绍有关本病的基本知识坚持服药，每月做血常规、每季做肝肾功能化验 鼓励病人参加有益的社交活动 禁止从事带有危险的活动，如攀高、游泳、驾驶、带电作业等，以免发作时对生命有危险。平时应随身携带简要的病情诊疗卡，注明姓名、地址、病史、联系电话等，以备发作时及时得到有效的处理,26,.,谢谢聆听！,27,.,
