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1、孕产妇随访表附件1 第1次产前随访服务记录表 姓名： 编号 填表日期 孕妇年龄 丈夫姓名 孕 次 末次月经 既往史 家族史 个人史 年 月 日 年 月 日 或不详 丈夫年龄 产 次 预 产 期 丈夫电话 填表孕周 周 阴道分娩 次 剖宫产 次 年 月 日 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 / 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 / 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 / 6其他 Kg / mmHg 妇科手术史 1无 有 孕产史 身 高 体质指数 听 诊 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 cm 体重 血压 心脏：1未见异
2、常2异常 肺部：1未见异常2异常 外阴：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 妇科检查 宫颈：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常 血常规 尿常规 血型 血糖* 肝功能 ABO Rh* 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 辅助检查 肾功能 阴道分泌物* mmol/L 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 / 阴道清洁度：1度 2度 3 度 4
3、度 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 1阴性 2阳性 1阴性 2阳性 乙型肝炎五项 梅毒血清学试验* HIV抗体检测* B超* 总体评估 保健指导 1 未见异常 2异常 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他 / 转诊 1无 2有 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 附件2 第25次产前随访服务记录表 姓名： 编号 项 目 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 宫底高度 产 科 检 查 腹围 胎位 胎心率 血压 血红蛋白 尿蛋白 其他辅助检查* / / 第2次 第3
4、次 第4次* 第5次* / / 1未见异常 分 类 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 指 导 4.运动 5其他 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 转 诊 1无2有 1无 2有 1无2有 1无2有 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 下次随访日期
5、随访医生签名 附件3 产后访视记录表 姓名： 编号 随访日期 体温 一般健康情况 / mmHg 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 其 他 年 月 日 一般心理状况 血压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 分 类 1未见异常 2异常 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 / 1无 2有 指 导 转 诊 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1本表为产妇出院后37天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。 2一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具
6、体描述并填写。 3血压：测量产妇血压，填写具体数值。 4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 5分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 8随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。 附件4 产后42天健康检查记录表 姓名： 编号 随访日期 一般健康情况 年 月 日 一般心理状况 血 压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 / mmHg 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 分 类 1已恢复 2未恢复 1性保健 / 指 导 2避孕 3婴儿喂养及营养 4其他 1结案 2转诊 处 理 原因： 机构及科室： 随访医生签名 填表说明 1一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。 3乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 4分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 5指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 6处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 7随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
