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学生意外伤害保险理赔申请书学生意外伤害保险理赔申请书 出险人姓名 身份证号码 出险日期 事故经过： 申请人姓名 联系地址 申请人身份 是否委托办理 开户行 转帐帐号 是 否 户主 与被受托人关系 身份证号码 联系电话 理赔项目 性别 年龄 医保卡号 出生日期 门诊医疗 伤残 烧伤 身故 申请人承诺：本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实； 申请人： 年 月 日 以上栏目由申请人填写 学校或社区意见： 学校或社区签章： 年 月 日 以下栏目由公司理赔受理人员填写，申请人确认 保单号码 ： 本公司现收到理赔申请材料如下： 原件 复印件 原件 复印件 保单凭证 份 份 医疗费收据 份 份 事故者身份证明 份 份 残疾鉴定报告 份 份 处方 份 份 疾病诊断书 份 份 医疗费结算明细表份 份 受益人身份证明 份 份 病历、出院小结 份 份 居民死亡证明 份 份 受益人关系证明 份 份 病理、血液X光报告份 份 丧葬、火化证明 份 份 授权委托书 份 份 意外事故证明 份 份 户口注销证明 份 份 代理人身份证明 份 份 其他 - - - 份 份 提交人签名： 日期： 保险公司经办人： 日期：
