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1、学生身体健康状况调查学生健康狀況調查表2 親愛的家長：您好！ 學生的健康狀況和學習效果有著密切的關係。學校為了瞭解並掌握同學們健康動向，敬請家長配合仔細填寫下列資料後交還級任老師，由班級保健股長收齊送回健康中心以便彙整辦理。謝謝您的合作！ 心 敬啟 班級：高中 年 班 學生姓名： 座號： 住址： 入 學 年 月 性別 年 月 家 長 (監護)人 臺北市立中崙高級中學 學校健康中身份證 字 號 姓名 姓名 電 話 公： 宅： 手機 公： 出生日期 年 月 日 關係 關係 緊 急 聯 絡 人 宅： 手機 家長 附近 親友 電 話關係 姓名 電 話 公： 宅： 手機 一、到目前為止身體狀況一切正常
2、二、個人疾病史： 心臟病 蠶豆症 癲癇 過敏物質 糖尿病 肺結核 腦炎 重大手術 腎臟病 氣喘 疝氣 精神疾病 血友病 肝炎 (A .B.C.D.E) 其他_ 三、上列疾病中： 已痊癒 正接受治療 未痊癒，但目前不需治療 四、因上述疾病，需特別注意事項： 五、因先天性疾病或意外引起的缺陷或殘障： 經*鑑定領有殘障手冊者： ( )度殘字 第 號 六、家族健康史：上述疾病中，若您的家人曾患過或正在治療中，請填上 疾病名稱：_ _，患者與學童關係：_ 是否加入 全民健保 是 否 列舉學校附近常去就診健保特約醫院診所名稱 (1) (2) 說明：1.上述資料已據實填寫。 2.當孩子發生緊急傷病如聯絡不到本人時，請聯絡上述親友。 3.如聯絡不到本人及上述親友時，請學校權宜處理。 家長簽名： 年 月 日 註：本調查表於開學兩週內彙整完成，請 貴家長支持，共同為子女的健康維護努力。 本校學生發生緊急傷病事故時為爭取時效，均送往鄰近的台安或博仁醫 院做緊急處理，除非其它特殊原因才另送往別家醫院處置。
