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1、编号： 湖南师范大学学生外宿备案材料 姓名： 学院： 年级： 备案材料目录序号材料份数1备案表2承诺书3相关证明备注：1.本材料所指的外宿是指在学校指定宿舍外的校内外其他地点住宿。2.外宿理由必须符合湖南师范大学学生违纪处分处罚条例的相关要求。外宿学生需年满18周岁以上。3.备案编号由学生工作部（处）填写。4.相关证明材料包括本人外宿备案表、学生证复印件、家长（或监护人）身份证复印件、房东身份证复印件。如果是因病外宿的需要提供相关的病历证明。5.备案材料1式3份，学生本人、所在学院各执1份，另1份报送学生工作部（处）教育管理科备档。湖南师范大学学生外宿备案表填表日期：_年_月_日 编号： 姓名
2、性别年龄民族本人照片学院年级专业班级学号身份证号联系电话QQ号码E-mail寝室号寝室电话外宿起止时间年 月 年 月外出住宿类型：1.居住于自己家中（ ）；2.居住于出租房（ ）；3.其它 家庭情况（必填）家庭住址家庭电话家长姓名联系电话出租房情况详细地址房东姓名联系电话合住人联系电话其他联系人与己关系联系电话校外住宿理由本人已接受学院关于外宿的相关安全教育，鉴于以下原因，我仍决定在学校指定宿舍外其它地点住宿。理由： （可另附页说明） 本人签名：年 月 日家长意见 家长签名： 年 月 日学生辅导员备案意见 同学（学号： ）系 年级 专业 班级学生，该生因 原因申请外宿，本人作为他（她）的辅导员
3、，已经审查了该生外宿资格、核实了备案材料、对其进行了外宿安全教育、并向该生阐明了外宿安全责任，故同意上报备案材料。 辅导员签名：年 月 日学院备案意见 学院已经核实关于我院学生 同学的外宿备案材料，认为该生符合学校规定的外宿条件，该生的外宿备案材料齐全真实，故同意报送备案材料。 签名（公章）：年 月 日学生工作部（处）教育管理科备案意见 根据该生辅导员备案意见、学院备案意见，我部（处）教育管理科对该备案材料进行了形式审查，同意备案。签名（公章）：年 月 日编号： 湖南师范大学学生外宿备案及安全责任承诺书本人系 学院 年级 班学生 （学号： ），因我个人的原因需要外宿，于 年 月 日至 年 月
4、日期间不在学校指定宿舍住宿。本着对自己负责的态度，现郑重承诺：1. 在学校指定宿舍外住宿事宜已告知父母或监护人，并经父母或监护人同意；2. 提供材料真实，外宿地址和联系电话确保真实无误，如有变更，将及时到学院更改，如由此产生学院管理和教育不到的，责任自负；3恪守国家法律、法规，讲究社会公德，遵守住宿地的治安管理条例及其它管理规定；4自觉遵守校纪校规，认真学习，积极参加学校、学院、班级组织的活动，服从学校、学院管理，如有因联系不上等原因造成事情延误或损失，由本人承担一切后果；5及时备案，并经常与家长、辅导员汇报在外住宿期间的学习、生活和安全情况；6牢固树立“安全第一”的思想，了解和学习基本的安全常识，提高对人身财产安全的防范意识，做到对自己的行为负责，在外宿期间发生的各类安全均由学生本人和家长承担，与学校无关；7外宿期满后按时搬回学校指定宿舍住宿，否则接受学校、学院按湖南师范大学学生违纪处分处罚条例第三十八条规定给予的纪律处分。 学生签名： 年 月 日 家长签名： 年 月 日
