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1、2023/3/13,1,淋巴造血系统疾病,.,2023/3/13,2,本章内容,掌握：淋巴瘤的概念、分类原则；霍奇金淋巴 瘤的特征性病理变化和组织学类型。熟悉：非霍奇金淋巴瘤的病理学特点；熟悉髓 样肿瘤的病变特点。,.,3,.,4,.,5,.,2023/3/13,6,髓性组织：骨髓和血细胞,淋巴造血组织,淋巴样组织：胸腺、脾脏和淋巴结及结外 淋巴组织,.,2023/3/13,7,淋巴造血系统细胞成分多，结构复杂。免疫器官，易发生反应性增生;造血器官,细胞易增生。疾病种类多:急、慢性炎症；原发性恶性肿瘤；转移瘤。局部和全身联系密切。肿瘤性疾病发病率高、危害大；诊断和鉴别诊断困难。淋巴组织肿瘤分类
2、复杂。,淋巴造血系统疾病特点：,.,2023/3/13,8,第二节 淋巴组织肿瘤(lymphoid neoplasms),淋巴组织肿瘤：来源淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病和浆细胞肿瘤等，阻断在B、T细胞分化过程某一阶段淋巴细胞的克隆性增生所致。恶性淋巴瘤：原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，简称淋巴瘤。淋巴结或器官出现肿块（结外淋巴组织），可累及全身，侵入周围血，出现白血病征象。,.,9,.,10,.,2023/3/13,11,淋巴瘤分类：,.,2023/3/13,12,前体B和T细胞肿瘤成熟B细胞肿瘤成熟T和NK细胞肿瘤,
3、NHL,.,13,.,2023/3/13,14,淋巴细胞转化理论:,在淋巴细胞转化过程的任何阶段，都可以发生恶变，形成肿瘤。,.,2023/3/13,15,WHO关于淋巴组织肿瘤的分类,特点：淋巴组织肿瘤包括B细胞、T和NK细胞肿瘤以及霍奇金淋巴瘤；每种肿瘤综合考虑了形态、免疫表型、遗传特征和临床表现；引入亚型和变型的概念；每种肿瘤的命名均反映了细胞所处的分化阶段；特殊形态、免疫表型、遗传特征和临床表现的淋巴组织肿瘤被单列；将淋巴瘤和淋巴细胞白血病明确为同一种疾病的不同发展阶段；废除恶性程度分级，引入惰性、侵袭性和高侵袭性概念；将霍奇金病改名为霍奇金淋巴瘤。,.,2023/3/13,16,淋巴
4、细胞转化理论,是德国病理学家Lennert等提出。主要内容为B和T细胞都来自骨髓干细胞，通过前B、前T细胞(又称淋巴母细胞)阶段，发育成为成熟的未受到抗原刺激的Bl、T1细胞。在抗原刺激后，B、T细胞都可发生转化，生成效应细胞(B2、T2细胞和浆细胞)。其中B1细胞在受到抗原刺激后，在生发中心先转化为中心母细胞，然后才转化为中心细胞，并在生发中心外发育成为免疫母细胞和浆细胞。在淋巴细胞转化过程的任何阶段，都可以发生恶变，形成肿瘤。淋巴瘤分类的基础。,.,淋巴样肿瘤是单克隆性肿瘤，利用基因分析或其蛋白产物分析可以区分增生的淋巴细胞是单克隆性肿瘤性增生还是多克隆性反应性增生。,17,.,2023/
5、3/13,18,一、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma）,特 点约占10%20%，儿童和青年人为主；约90%的霍奇金淋巴瘤原发于淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最常见，极少累及结外组织或其他组织；有特征性的R-S细胞为其特点；瘤组织内的细胞成分多样，但基本上为两类：一类为瘤细胞，另一类为反应性细胞，并伴有不同程度的纤维化；临床上10%累及骨髓。,.,霍奇金淋巴瘤,19,.,2023/3/13,20,1、肉眼观：淋巴结肿大、粘连。结节状，切面灰白、灰红色鱼肉状，可有黄色的灶性坏死。,（一）病理改变,.,21,.,2023/3/13,22,2、组织学特征：,组织学特征是在以淋巴细胞为
6、主的多种炎细胞混合浸润的背景上，有不等量的R-S细胞及其变异细胞散布其间。,.,霍奇金淋巴瘤的组成成分,23,.,2023/3/13,24,1）肿瘤细胞：即R-S细胞。典型的 R-S细胞（诊断性R-S细胞）:体积大，圆或不规则形，胞质丰富，核大,双核或多核，镜影状，核膜厚，核仁大，红染，周围有空晕；单核型。多数不表达BC和TC抗原。变异型R-S细胞：陷窝型（腔隙型）；“爆米花”细胞（popcorn cell），多形性。2）非肿瘤细胞：各种炎细胞浸润，小血管、纤维细胞增生。,.,典型R-S细胞,25,.,典型R-S细胞,26,.,CD30+,CD15+,典型R-S细胞,27,.,陷窝细胞细胞体大
7、，胞浆丰富而空亮，核大呈分叶状，核膜薄，染色质稀疏，核仁较小嗜碱性，单个或多个。此种细胞被认为是瘤细胞在机体防御力强的情况下不能完全发育的结果，此型细胞常在结节硬化型中见到。,28,.,结节性淋巴细胞为主型HLL&H型细胞-“爆米花”细胞：体积大，多分叶状核，染色质稀少，核仁小而多，胞浆透明。,CD20,EMA,29,.,多形性或未分化型细胞：瘤细胞较典型的R-S细胞的形状、大小更不规则，核巨大，常呈分叶状扭曲状畸形，核仁大小不等，似一般肉瘤细胞。此型瘤细胞常见于淋巴细胞消减型。,30,.,R-S细胞与周围反应性细胞之间信号传导及相互作用,31,.,2023/3/13,32,（二）组织学分型,
8、结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）：表达B表型经典HL(CHL)结节硬化型(NS)混合细胞型(MC)富于淋巴细胞型(LR)淋巴细胞减少型(LD),.,2023/3/13,33,结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）,颈和腋下肿块。淋巴结结构消失，肿瘤细胞（单克隆B细胞）呈结节性和弥漫性排列，有小淋巴细 胞、上皮样组织细胞和“爆米花”样细胞组成。CD20阳性。占HL的5%，男性多见。较CHL易复发，但预后较好；3%-5%可转化为DLBCL，预后较差。,.,结节性淋巴细胞为主型HL瘤细胞CD20+,34,.,2023/3/13,35,颈部、锁骨上，特别是纵隔淋巴结 包膜增厚，纤维组织明显增生，
9、分割成大小不等的结节；陷窝型R-S细胞，典型的R-S细胞少。级75%结节，有丰富淋巴及混合细胞、散在R-S细胞；级25%结节，有较多R-S细胞。CD15+,CD30+,不表达B或T细胞分化抗原 占经典HL70%，多见于年轻女性，预后略好于MCHL和LDHL。,结节硬化型HL（NS）,.,结节硬化型（NSHL）,36,.,结节硬化型（NSHL）,37,.,2023/3/13,38,典型的HL图象。容易找到诊断性、单核R-S细胞；背景复杂；纤维组织轻度增生。（免疫表型同NS）可转为淋巴减少型LDHL，常伴EBV感染。约占CHL的20%-25%，男性多见，比NSHL预后差，比LDHL 较好。,混合细
10、胞型（MC）,.,混合细胞型（MCHL）,39,.,2023/3/13,40,呈结节性或弥漫性，淋巴细胞为主，可见散在的单核或典型R-S细胞。仅累及少数淋巴结。缺乏嗜酸性和中性粒细胞。可转变为混合细胞型，40%伴EBV感染。约占经典HL5%，男性多见，比其他经典HL预后稍好，比NLPHL预后稍差。,富于淋巴细胞型（LR）,.,41,.,2023/3/13,42,富于R-S细胞（种类多），极少量淋巴细胞。在CHL中少于5%，男性多见与HIV感染有关，具有侵袭性，预后最差。,淋巴细胞减少型（LD）,.,淋巴细胞减少型（LD）,43,.,结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤,EMA,形态特点 结节(&弥漫
11、)爆米花样 L&H 细胞 小B 淋巴细胞免疫表型 B cell phenotype CD20,79,45+CD30-/+CD15-EMA+EBV-遗传学特征无特殊临床特点 男 女 惰性 转化成弥漫性大B细胞 淋巴瘤,CD20,爆米花样细胞,44,.,经典型霍奇金淋巴瘤,NS,形态特点 R-S 细胞 反应性背景 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型免疫表型 CD15 CD30+CD20-/+CD45,EMA-EBV-/+遗传学特征 无特殊临床特点 发病率呈双峰 淋巴结，比邻 可治愈的,45,.,2023/3/13,46,各型间的转化 富于型结节硬化型 混合细胞型 消减型,.,2023/3/13
12、,47,分型：富于淋巴细胞型；结节硬化型；混合细胞型；淋巴细胞消减型。分期：期：病变限于单一淋巴结或一个结外器官。期：病变限于膈肌同侧的两个以上淋巴结或蔓延至相邻结外器官或组织。期：膈肌两侧都累及，可累及脾。期：扩展至淋巴结外，累及一个或多个淋巴结外器官或组织,出现多发性、播散性病灶。,预后：,.,霍奇金淋巴瘤肝脏浸润,48,.,2023/3/13,49,二、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkins lymphoma，NHL）,占淋巴瘤80%-90%淋巴结占2/3，结外占1/3，如消化道、呼吸道、皮肤、涎腺、甲状腺、中枢NS 瘤细胞呈相对一致性和缺乏特征性R-S细胞NHL分型B细胞肿瘤CD20
13、、CD79a阳性T细胞肿瘤CD3、CD45RO阳性NKT细胞肿瘤 CD2、CD56阳性,.,2023/3/13,50,非霍奇金淋巴瘤的表现与霍奇金淋巴瘤不同，有下列特点：发病部位的随机性和不定性（结外原发性病变）；肿瘤扩散的不连续性；组织学分类的复杂性和临床表现的多样性；淋巴结正常结构破坏较彻底；瘤细胞呈相对单一性。瘤细胞侵袭性较强。常侵犯淋巴结被膜和周围软组织。,.,小肠淋巴瘤,51,.,2023/3/13,52,发病原因：病毒感染、癌基因、免疫抑制。病理变化：肉眼观：淋巴结不同程度肿大。早期活动不粘连，晚期粘连融合成结节状。切面灰白色、鱼肉状，质地较软。光镜下：淋巴结正常结构部分或全部破坏
14、，由肿瘤取代。瘤组织成分较单一，以一种细胞类型为主(monoclonality)。,.,2023/3/13,53,分子生物学检测：淋巴组织增生的单克隆性是目前为止诊断淋巴细胞肿瘤的最好依据。不同种类的淋巴瘤在临床表现和治疗反应上有很大差异，因此，必须通过各项检查识别出具有独特临床表现、组织学改变、免疫表型(B细胞：CD19、CD20；T细胞：CD45RO、CD2、CD3)、遗传学特征的淋巴瘤亚型，并进行分类。,.,2023/3/13,54,成人：弥漫大B细胞淋巴瘤；儿童和青少年：急性淋巴母细胞白血病/淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤,.,2023/3/13,55,1、弥漫性大B细胞淋巴瘤(diff
15、use large B-cell lymphoma,DLBCL),异质性侵袭性NHL,包括中心母C性、B免疫母C性、间变性大BC性，富于TC/组织细胞的BC淋巴瘤、浆母C淋巴瘤等。相对单一形态的大细胞弥漫浸润，侵袭性强。肿瘤细胞大，比正常淋巴细胞大4-5倍。核圆或不规则，核仁多且明显。泛B细胞标记。表达CD19、CD20、bc1-2、t（14、18）。占20%，老年男性多见，进展迅速，短期死亡。预后差，合理治疗预后好。,.,2023/3/13,56,Diffuse large cell,centroblastic,.,2023/3/13,57,弥漫大B细胞淋巴瘤,形态特点 大细胞 有核仁 弥漫
16、免疫表型 surface Ig+/-cytoplasmic Ig-/+CD19,20,22,79a+CD30-/+CD5,10-/+遗传学特征 t(14;18),t(8,14)BCL-6 重排/突变临床特点 成人 儿童 侵袭性 可治,.,2023/3/13,58,2、滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma,FL）,源于滤泡生发中心的惰性B细胞肿瘤，欧美25-45%，我国10%，中年人。淋巴结结构消失。瘤细胞形成明显的结节状或滤泡状，瘤细胞与生发中心细胞相似。胞核大，有核裂中心细胞；细胞大，核空泡状，有多个核仁中心母细胞。泛B细胞标记，表达CD19、CD20、CD10、bcl-2、
17、t（14；18）。腹股沟淋巴结受累最常见，进展缓慢，5年生存率70%。预后较好。,.,滤泡性淋巴瘤,59,.,反应性增生bcl-2（-）,滤泡性淋巴瘤bcl-2（+）,60,.,滤泡型淋巴瘤,形态特点 生发中心细胞 中心细胞/中心母细胞 滤泡免疫表型 surface Ig+CD19,20,10+BCL-2+CD10+/-Bcl-6+CD5-遗传学特征 t(14;18)BCL-2 重排临床特点 成人；惰性,61,.,2023/3/13,62,伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma,BL）,来源于淋巴滤泡生发中心的高度侵袭性B细胞肿瘤，与EB病毒感染有关。临床有非洲地区性、散发性、HIV感
18、染性。相对单一中等大小的淋巴样细胞弥漫浸润，分裂像多，其间散在吞噬核碎片的巨噬细胞呈满天星（Star Sky）现象。表达 CD19、CD20、CD10，t（8，14）、t（2，8）、t（8，22）。儿童青年多见，好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官、中枢NS，形成巨大包块。化疗效果好。,.,63,.,Burkitt淋巴瘤,64,.,65,.,免疫表型：B细胞抗原，CD19,CD20，CD79a.,66,.,伯基特淋巴瘤,形态特点 弥漫中等大母细胞 嗜碱性胞浆”星空现象”免疫表型 surface IgM+CD19,20,22,79a+CD10+CD5,23-Ki-6790%EBV 遗传学特征 t(2;8
19、),t(8;14),t(8;22)c-myc 重排临床特点 儿童 成人 侵袭性 可治愈 地方性 和 非地方性 或许与 HIV 有关,67,.,2023/3/13,68,第三节 髓系肿瘤（myeloid neoplasms）,髓系肿瘤是骨髓内具有多向分化潜能的造血干细胞克隆性增生，包括粒、单核、红细胞和巨核细胞性肿瘤。骨髓内肿瘤细胞增生，取代正常骨髓组织；侵入外周血液，外周血内白细胞出现量和质的变化。因干细胞位于骨髓，故髓样肿瘤多表现为白血病，伴肝、脾、淋巴结等全身组织器官浸润，伴髓外造血，并有贫血、出血、感染等。,.,2023/3/13,69,髓样肿瘤主要有四大类：急性髓性白血病：幼稚髓细胞在
20、骨髓内积聚，造血抑制。慢性骨髓性增生疾病：终末分化髓细胞极度增生，及外周血细胞明显增加。骨髓异常增生综合征：骨髓无效造血，外周血细胞减少。骨髓异常增生/骨髓增生性疾病,.,2023/3/13,70,一、急性髓性白血病（acute myeloblastic leukemia,AML）,一组在形态、遗传学、临床表现、治疗和预后等方面均不同的异质性肿瘤,可分为M0至M7八个亚型。成人多见，15-39岁为发病高峰。骨髓髓样干细胞单克隆性增生，分化成熟障碍，停止在早期髓性分化（母细胞）阶段。以瘤细胞增生浸润为特征的原发性和特异性病变；由于造血功能和免疫功能抑制引起的出血、感染等继发性改变。,.,2023
21、/3/13,71,原始粒细胞在骨髓内弥漫性增生，全身各器官和组织广泛浸润，一般不形成肿块。外周血白细胞数量升高，幼稚 肿瘤细胞主要浸润在淋巴结副皮质区及窦内、在脾脏红髓内、在肝脏窦内，可见浸润皮肤和牙齿现象。,.,2023/3/13,72,1、骨髓：白血病细胞大量增生，取代正常骨髓组织，侵蚀骨松质和骨皮质。,病理变化,.,急性髓性白血病急性髓性白血病患者椎骨骨髓大体改变（左），正常椎骨骨髓（右）。,73,.,2023/3/13,74,2、周围血象：多数升高，出现幼稚细胞(原始粒细胞)。,.,75,.,2023/3/13,76,3、脏器浸润：1）淋巴结：主要浸润在淋巴结副皮质区及窦内。,.,20
22、23/3/13,77,2）脾脏：轻度肿大。红髓弥漫性肿瘤细胞浸润。3）肝脏：浸润肝脏窦内。,.,2023/3/13,78,4、粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma）局限性原始粒细胞肿瘤，瘤细胞在骨髓以外的器官或组织内聚集性增生而形成的肿块，新鲜肿瘤组织呈绿色，遇光消退，用还原剂可重现，又称绿色瘤（chloroma）。好发于扁骨和不规则骨。如不给予系统性化疗，迟早会有骨髓累及。,.,绿色瘤（chloroma）,79,.,2023/3/13,80,多能干细胞来源，骨髓中可见从髓母细胞到成熟的分叶核粒细胞的整个粒细胞谱系。病变：周围血象白细胞显著增高，多为较成熟的中、晚幼和杆状核粒细胞。脾脏显著增大，可达4000-5000g。淋巴结、肝脏肿大。费城染色体（philadelphia，Ph1）：t（9：22）形成BCR/ABL融合基因，用FISH和PCR方法可检测，90%以上阳性。临床特点：主要是成年人，起病缓慢，贫血、脾肿大。可转变为急性白血病，预后差。,二、慢性髓性白血病,.,慢性髓性白血病,81,.,82,.,83,.,2023/3/13,84,小结 1、淋巴造血系统常见肿瘤有哪些?2、霍奇金淋巴瘤的特征性肿瘤细胞的形态。3、霍奇金淋巴瘤的组织学类型。,.,
