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中国药科大学学生家庭经济情况调查表（请用黑色水笔手写，新生入学后填写院部系、专业、学号、宿舍号）院部系： 专业： 学号： 宿舍号： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口数毕业学校个人特长孤 残是否单 亲是否烈士子女是否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 固定电话 ：(区号)- 手机： 家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况联系电话影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人：学生家长或监护人：学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：(加盖公章) 年 月 日（此栏仅供烈属、孤儿、伤残及遭受自然灾害家庭学生填写）学生家庭所在地县级民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） _年_月_日民政部门信息乡镇或街道民政部门详细通讯地址邮政编码联系电话（区号） 县 级民政部门详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）
