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宁波市中小学生社会实践大课堂资源基地附件 宁波市中小学生社会实践大课堂资源基地 申 报 表 申 报 单 位： 申报单位联系人： 填 表 日 期： 宁波市中小学生社会实践大课堂管理办公室制 一、基本信息 申报单位名称 法人代表 姓 名 申报单位类型 爱国主义教育基地 科普教育基地等） 文化事业场馆 企业实训基地 历史文化景点 其他有条件向中小学生开展社会实践的企事业单位和机构 50-300平方米 300-800平方米 800平方米以上 年受众人数 基地负责人姓 名 邮政编码 传 真 上级主管单位 拟申报的 基地名称 通信地址 单位电话 基地联系人姓名 联系人电子邮箱 现有可提供实践 活动场所的面积 年开放天数 联系人手机 支持实践活动 优惠政策及经费来源 已有哪些教育资料及制品 获嘉奖情况 二、工作人员情况 安排从事大课堂工作人员数 专职 名， 兼职 名 骨干工作人员情况： 姓 名 性 别 出生年月 工作单位 职称职务 联系电话 三、能为中小学生社会实践大课堂活动提供的条件： 四、单位意见 法人代表 单位 年 月 日 五、主管部门推荐意见 负责人 单位 年 月 日 六、社会实践大课堂认证评估委员会意见 专家组成员： 、 、 年 月 日 七、市中小学生社会实践大课堂管理领导小组办公室意见 年 月 日
