湖南科技大学南校区道路交通安全系统分析——课程设计.doc

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1、湖南科技大学（2013-2014学年第一学期）安全系统工程课程设计湖南科技大学南校区道路交通安全系统分析学 院： 能源与安全工程学院 系 别： 安全工程系 组 长： 组 员： 2014年1月2日摘要：本文在调查湖南科技大学南校区道路交通概况的基础上，运用海因里希法则、亚当斯事故因果连锁模型、博德事故因果连锁理论、北川彻三事故因果连锁理论、两类危险源理论及轨迹交叉论等事故致因理论分析校园道路交通事故发生的内在规律性，从理论上为事故成因分析，防范措施制定，改进安全管理工作提供可靠依据。再从系统工程学的角度出发，将广泛应用于系统安全研究中的预先危险性分析、故障类型和影响分析、事故树分析法、事件树分析

2、法、鱼刺图分析法及安全检查表法应用到校园道路交通安全分析中。从人、车、道路和环境、管理四个方面，分析引起校园道路交通事故的各个因素，得出校园道路交通安全事故的发生概率适中，但预防和控制难度较大的结论，并提出预防和控制校园道路交通事故发生的安全对策措施。本文有助于学校领导者对引起校园道路交通事故发生的各个因素提高警惕意识，也为校园道路交通安全管理者进行管理工作提供理论依据。关键词：校园道路 交通事故 系统工程学 事故成因分析 事故致因理论 安全分析 安全对策措施 Abstract：Based on the survey of road traffic in the south campus of

3、 Hunan University of Science and Technology, this paper analyses the inherent law of campus traffic accidents by applying Heinrich rule, Adams accident cause-effect chain model, Kitagawa Tetsuzox accident cause-effect chain theory, Bond accident cause-effect chain theory, two classes of hazard theor

4、y, track crossing theory and other accident reason theories, providing reliable evidences for cause analysis, taking measures and improvement in safety management. From the perspective of system engineering, this paper applied preliminary hazard analysis, failure modes and effects analysis, fault tr

5、ee analysis; event tree analysis, fishbone diagram analysis and safety check list method, which is all widely used in security system research. The paper analyses various factors causing campus traffic accidents from four aspects, i.e. people, vehicles, road and surroundings, management, and comes t

6、o the conclusion that probability of campus traffic accidents is medium but difficult to prevent and control. In addition, the author offers safety measures to prevent and control campus traffic accidents. It helps to enhance alertness of university leaders in factors causing campus traffic accident

7、s and provides the theory basis for management in campus traffic safety as well.Keywords: Campus road Traffic accidents System engineering Accidents cause analysis Accident reason theory Safety analysis Safety measures.目 录第一章 绪 论11.1 课题背景11.2 交通概况11.2.1 交通位置及平面布置11.2.2 拟解决的问题及简要分析41.2.3船山路及思成路交汇处数据统

8、计71.3 研究方法及主要步骤81.4 本章小结9第二章 事故致因理论102.1 海因里希法则102.2 博德事故因果连锁理论122.3 亚当斯因果连锁模型152.4 北川彻三事故因果连锁理论162.5 轨迹交叉论182.6 两类危险源理论192.7 本章小结20第三章 系统安全分析213.1 预先危险性分析213.1.1 概述213.1.2 交通系统预先危险性分析223.2 故障类型和影响分析233.2.1 概述233.2.2 交通系统故障类型和影响分析243.3 事件树分析法263.3.1 概述263.3.2 交通系统事故树分析273.4 事故树分析法293.4.1 概述293.4.2 交

9、通系统事故树分析303.5 鱼刺图分析法413.5.1 概述413.5.2 交通系统鱼刺图分析413.6 安全检查表法443.6.1 概述443.6.2 交通系统安全检查表法分析453.7 本章小结47第四章 安全对策措施484.1 概述484.2 系统安全对策措施484.2.1 设置潮汐道路484.2.2 增设校园交通管理机构504.2.3限速管理504.2.4 设置环岛行驶指示标志504.2.5 设置凸面镜514.2.6 规范通行方向514.2.7 停车管理524.2.8 增设路障524.2.9 增设人行道524.2.10 校车站点设计524.3 本章小结54结 束 语55参考文献56致

10、谢57附 录58附录一 小组具体分工58附录二 鱼刺图59第一章 绪 论1.1 课题背景多年来，校园交通安全问题一直是人们关注的一个热点。据相关报道统计，高校学生灾难类事件中交通事故居首位，并且呈上升态势。发生在大学校园内的道路交通事故已经严重威胁到大学生的生命、财产安全和大学校园的和谐稳定,为社会各界所瞩目。科学设计大学校园内的慢行交通系统,加强大学校园机动车管理,加强大学生的道路交通安全教育,科学编制校园交通事故应急预案是预防大学校园交通事故发生的有效措施。1.2 交通概况1.2.1 交通位置及平面布置湖南科技大学南校区位于湘潭市北二环线北侧，南大门紧邻二环线，是车辆进出科大的主要交通门户

11、。南校区建筑物分布紧凑，西南侧为教职工家属区，四个学生宿舍区由南至北依次分布，人流量较大，道路纵横交错，故交通情况较为复杂。思成路是南校人流量最大、最重要的一条交通主干道。它起于图书馆北门，终于学生宿舍四区，像一条中间线，将南校区分为东西两部分。思成路途径图书馆、俱乐部、第四教学楼、游泳池、建筑楼、机电楼、能源楼、土木楼、第五教学楼等建筑物。同时，它是校车进出南校的必经之路之一。惟新路位于思成路东侧，是南校仅次于思成路的第二大交通干道。途径学生宿舍二区、美食广场、美食城、游泳池、田径场、第二体育馆、篮球场和第五教学楼等建筑，是南校学生每天放学后进餐的必经之路。唯实路位于思成路西侧，沿途经过南校

12、商业区，道路西侧商铺林立，社会车辆较多，是南校区交通情况最为复杂的一条交通干道，并且是通往南校家属区的一条必经之路。船山路西起第一办公楼，东至学生宿舍三区，横向将唯实路、思成路、惟新路连接起来。湖南科技大学南校区平面分布图如图1所示。图 1 湖南科技大学南校区平面分布图表1 湖南科技大学南校区平面分布图具体说明图样名称图样名称1门卫室18体育馆2教学区19第五教学楼3南校活动中心20图书馆4一区学生宿舍21第二教学楼5篮球场22南校俱乐部6科苑餐厅23科大食府7第一教学楼24建设银行8居民区25教务处9保卫处26第一办公楼10二区学生宿舍27第四教学楼11美食广场28机电楼12美食城29能源楼

13、13三区学生宿舍30土木楼14南校田径场31信息楼15四区学生宿舍32停车场16第三教学楼33逸夫楼17建筑楼34实习工厂草地1.2.2 拟解决的问题及简要分析经过我们小组的实地考察，发现南校区道路交通存在以下的问题和安全隐患：（1） 惟新路上学生宿舍二区至美食广场段车辆通行杂乱无章，中间设置的花坛并不能很好地起到分流的作用。图2 惟新路未起到作用的花坛（2） 惟新路上靠近学生宿舍二区2栋的坡道急弯处无法观察到路口来车，存在交通安全隐患。图3 惟新路坡道急弯处图4 惟新路坡道急弯处（3） 俱乐部南侧的人行道上乱停车，给车辆通行造成不便。（4） 通往商业区的路口处私家车胡乱摆放，占据了道路通行空

14、间。图5 唯实路与堕落街交汇处（5） 校车无固定的停车点，路人挥手即停，后面的车来不及刹车很容易发生相撞事故。图6 校车无固定停车点（6） 信息楼前车辆乱停，给本已狭窄的道路徒增拥堵；信息楼后的停车场未得到充分利用。（7） 能源楼南楼前车辆摆放无规则，对车辆通行有一定影响。图7 能源楼南楼前停放的车辆（8） 雨后思成路积水较为严重，给车辆行驶和行人走路都带来负面影响。综上分析，校园交通事故安全隐患一般由以下几个因素引起：（1） 人的因素：国内外的研究数据显示，交通安全影响因素中，人的因素占80%左右。这里分析的主要是机动车司机、乘客以及行人。我校为非封闭式校园，所以难以避免的会有外来人流与车辆

15、，对于不熟悉校园的司机，更加重了事故发生的概率。（2） 车辆的因素：车辆因素主要是指机动车性能，车况的好坏直接影响事故发生的概率。因此，主要考虑车辆的性能和车辆运行状况。比如校车日常维修不足、安全部件存在严重安全隐患、超载超高运输等都是极易引发安全事故的因素。（3） 环境的因素：前两者人和车的因素可以在一定程度上加以控制，而且影响是局部和暂时的，而道路环境因素对交通安全的影响却是整体性的。比如，三教与二区之间的下坡路段，由于急转弯后的视野被三教挡住，还是下坡路，所以是极易发生事故的地点。如果能在路口加设反光镜，便会降低危险路段事故发生的概率。（4） 管理的因素：这里主要是管理上的缺陷和责任，比

16、如校园内乱停车的现象太过严重，缺少对这方面的管制，以至于南俱南侧、堕落街口、信息楼前、能源楼南路等路段经常因为乱停车影响正常交通，而信息楼后的停车场却没有被充分的利用，间接增加了交通事故发生的概率。1.2.3 船山路及思成路交汇处数据统计表2 船山路及思成路交汇处数据统计表调查地点思成路与船山路交汇处调查时间2013年12月2426日天气状况多云违规内容类型形式次数后果改进措施校车超载6车辆侧翻限制超载，加强管制超速0车辆相撞加强交通安全教育转向灯违规62严重交通事故提高司机驾驶素质违规停车57阻碍交通，发生交通事故加强交通管制，加大处罚力度汽车超载0车辆侧翻限制超载，加强管制超速7车辆相撞加

17、强交通安全教育转向灯违规7严重交通事故提高司机驾驶素质违规停车6阻碍交通，发生交通事故加强交通管制，加大处罚力度摩托车摩托车超载3交通安全隐患限制超载，加强管制超速16车辆相撞加强交通安全教育转向灯违规28严重交通事故提高司机驾驶素质违规停车5阻碍交通，发生交通事故加强交通管制，加大处罚力度自行车超载0车辆侧翻限制超载，加强管制超速5车辆相撞加强交通安全教育违规停车3阻碍交通，发生交通事故加强交通管制，加大处罚力度行人横穿马路无数被车辆碰撞加强安全教育走在机动车道上无数被车辆碰撞加强安全教育1.3 研究方法及主要步骤本文先采用事故致因理论分析校园道路交通事故发生的内在规律性，事故致因理论的排序

18、方式按照六种事故致因理论的提出时间顺序，即：海因里希法则、博德事故因果连锁理论、亚当斯事故因果连锁模型、北川彻三事故因果连锁理论、轨迹交叉论及两类危险源理论，同时这也是事故致因理论完善、发展的过程。 系统安全分析方法主要是按照系统安全分析方法之间的逻辑关系进行的排序：（1） 预先危险性分析：先对系统存在危险类别、出现条件、事故后果等进行概略地分析，尽可能评价出潜在的危险性，为后续系统安全分析奠定基础。（2） 故障类型和影响分析：在预先危险性分析的基础上，对系统的各个组成部分，即人、车、道路和环境、安全管理等部分进行分析，找出它们所能产生的故障及其类型，查明每种故障对系统的安全所带来的影响，判明

19、故障的重要度，以便采取措施予以防止和消除。（3） 事件树分析法：根据故障类型和影响分析的分析，以交通事故为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析每一事件可能的后续事件，只能取完全对立的两种状态（成功或失败，正常或故障，安全或危险等）之一，逐步向结果方面发展，直到达到交通事故为止。它既可以定性地了解整个事件的动态变化过程，又可以定量计算出各阶段的概率，最终了解事故发展过程中各种状态的发生概率。（4） 事故树分析法：在事件树分析法的基础上，对各种系统的危险性进行辨识和评价，分析出事故的直接原因，深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强，既可定

20、性分析，又可定量分析，也有助于推测类似事故的预防对策。（5） 鱼刺图法：运用事故树分析法的结果加以分析，使复杂的原因系统化、条理化，把主要原因搞清楚，明确了预防对策。（6） 安全检查表法：根据以上系统安全分析方法对湖南科技大学南校区道路交通安全系统发生事故的各种不安全因素及相关的法律法规编制安全检查表，以确定系统的状态是否符合安全要求，通过检查发现系统中存在的安全隐患，提出改进措施。1.4 本章小结本章主要根据小组成员对湖南科技大学南校区道路交通系统的实地考察结果，介绍了湖南科技大学南校区道路交通系统的概况，包括道路具体铺设、交通标志设置、对典型违章现象进行数据统计等，并罗列出拟解决的道路交通

21、安全问题。简要说明本文所采用的事故致因理论或系统安全分析方法及事故致因理论或系统安全分析方法之间内在的联系。第二章 事故致因理论2.1 海因里希法则1936 年, 美国人海因里希提出了事故因果连锁理论,也称事故因果连锁理论或多米诺骨牌理论，其主要内容是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型，阐明导致事故的各种原因及事故间的关系。海因里希认为, 伤害事故的发生并不是一个孤立的事件，而是一连串的事件, 按一定因果关系依次发生的结果。他用块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，这张骨牌分别是：（1） 遗传及社会环境：遗传与社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能导致使人具有鲁莽

22、、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展，这是事故链上最基本的因素。（2） 人的缺点：人的缺点是由遗传和社会环境因素造成的。是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各种不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等。（3） 人的不安全行为和物的不安全状态：所谓人的不安全行为和物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或者可能引起事故的人的行为，或者机械、物质的状态，他们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留，不发信号就启动机器，工作时间打闹或者拆除安全防火装置等都属于人的不安全行为；没有防护的转动齿轮、裸露的带电体或照明不良等都属于物的不安全状

23、态。后天的不足容易引起事故的发生。（4） 事故的发生：事故既由物体、物质或者放射线等对人体发生作用收到伤害的、出乎意料的、失去控制的的事件。例如，坠落、物体打击等使人收到伤害的事件就是典型的事故。（5） 事故造成的伤害：伤害是由于事故的突然发生导致人无法或者没有足够的事件来采取有效措施避免事故发生带来的影响而产生的人身伤害及损失。例如，在交通事故中，驾驶员因碰撞而导致身体残疾、车床工人在操作过程中被机器转轮打到或生产废料飞溅引起的人身受伤等。这五种因素之间的关系如图8，由于遗传及社会环境的因素造成了人的缺点，而人的缺点又导致了人的不安全行为和物的不全状态，又由于不安全行为和不安全状态的出现，导

24、致了意外事件的发生，从而引发了事故，造成了伤害事件。图8 海因里希法则分析图在该理论中，海因里希认为造成事故和人员伤亡的原因在于人的不安全行为和物的不安全状态，继而又分析了这种不安全行为和不安全状态的原因在于由遗传和社会环境即先天后天两种因素所造成的人的缺点所致。在这几个连锁反应中，事故的发生与人员伤亡及财产损失之间的关系是必然的，即事故发生或多或少会引起人员伤亡或财产损失；不安全行为和物的不安全状态与事故的关系从长远和整体的角度来讲也是必然的，因为事故的发生总是因为人的不安全行为和物的不安全状态所引起，而如果人总是使物处于不安全状态或实施不安全行为也终究会引起事故的发生；遗传、社会环境即先天

25、和后天因素对人的性格塑造和素质培养有直接的关系，也就是说它们和人的缺点的形成也是有必然联系的。通过分析发现，这五块骨牌所构成的因果关系中，如果其中任何一块骨牌被拿掉，该事故反应链就会终止。而在这些事故致因中，人的不安全行为占据着主导地位。因此，在事故反应链中，人的不安全行为是最能够突破的环节。根据对南校区道路系统的调查，校园道路交通事故的原因主要有以下几个方面：（1） 人的不安全行为；1) 驾驶员：超速行驶，酒后驾驶，未按交通标志行驶，驾驶时注意力不集中，对 行人车辆未能做到精确避让，未能礼貌行车。2) 行人：行走过程中嬉戏打闹，互相追逐，簇拥并排行走，对来往车辆不注意观察就横穿马路。（2）

26、物的不安全状态：1) 车辆故障：刹车片失灵导致制动故障，轮胎磨损严重未能及时更换轮胎，转向系统故障，不能达到精确转向。2) 危险行车：超速行驶，酒后驾驶，未按交通标志行驶，驾驶时注意力不集中，或在行车过程中点火抽烟。3) 车辆停放：车辆的不规则停放，导致其他驾驶员在停放或开离车辆时因没有足够的安全距离而导致车辆剐蹭碰撞等事故。（3） 环境的不安全状态：1) 天气影响：下雨、雪、霜降等天气会导致路面摩擦系数变小，刹车距离增大，或者大雾天气影响驾驶员视线，导致行车不安全。2) 路面因素：路况不好，存在坑坑洼洼的现象，或路面积水、泥泞、沙子等物都会导致驾驶员对行车判断失误，导致事故发生。3) 配套设

27、施影响：在转弯处没有设反光镜和减速带等设施，或该设施已经损坏未能及时维修和增设，导致行人和车辆驾驶人无法对前行路段进行预先性判断从而引发事故。在海因里希因果连锁理论中，通过对事故原因的分析，充分认识到导致各个事故引发的根本原因，通过从人的不安全行为、物的不安全状态以及环境因素的影响，运用科学的方法和管理规则，对整个校园道路环境系统进行优化设置，改善系统中所有不安全因素的存在，达到预防伤害事故的目的是及其重要的。海因里希因果连锁理论从人、物、环境三个方面的因素分析校园道路交通事故的原因，为我们规范校园道路交通系统，减少并交通伤害事故提供了理论基础。2.2 博德事故因果连锁理论博德事故因果连锁理论

28、是在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论，其从本质上阐明工伤事故的因果关系，说明事故的发生、发展和后果的理论，它对于人们认识事故本质，指导事故调查、事故分析及事故预防等都有重要的作用。尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。图9 博德事故因果连锁理论分析图博德事故因果连锁理论的基本内容：（1） 控制不足管理缺陷，博德事故因果连锁理论中一个最重要的因素是安全管理。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制，是安全管理工作的核心。控制是管理机能(计划、组织、指导协调及控制)中的一种机能。由于各种原

29、因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。必须认识到，只要生产没有实现高度安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因而他们的安全活动中必须包含有针对事故连锁中所有要因的控制对策。在安全管理中，领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。它包括安全的目标，职员的配备，资料的利用，责任及职权范围的划分，职工的选择、训练、安排、指导及监督，信息传递，设备及安全装置的采购、维修及设计，正常时及异常时的操作规程，设备的维修保养等。（2） 基本原因个人及环境的原因，为了从根本上预防事故，必须查明事

30、故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；道路和环境原因包括安全交通规程不健全，设备不合适，以及存在天气状况（雪天和下雨天地面滑、大雾天能见度低）和场地状况(如打滑的地面、障碍物)等有害环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效的安全管理控制。（3） 直接原因征兆，所谓事故的直接原因就是直接导致事故发生的原因，又称为一次原因。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。人的不

31、安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取适当的改善措施;同时，为了在经济上可能及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。（4） 事故接触，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触，可

32、以通过对装置、材料、设施等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。这里的事故不排除偶然发生的事故或者人为过错造成的事故。（5） 损失伤害，损坏。博德因果模型中的伤害，包括了工伤、职业病以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。 针对湖南科技大学南校区道路交通安全系统做出如下分析：（1） 管理缺陷：博德理论认为管理缺陷是事故的根本原因，从控制事故的效果讲，安全管理是在事故控制中起着极其重要的作用。一方面控制事故所采取的手段（技术手段和管理手段）是由管理部门选择并确定的；另一方面在有限的资金投入及有限的技术水平的

33、条件下，通过管理手段控制事故是最有效的方式。在南校区交通中，正是由于交通管理方面的缺陷导致事故发生。校园交通管理制度不全：正是由于校园管理制度不全，导致车辆在校园内超速行驶、车辆不符合标准、三无驾驶等现象出现，使校园事故的发生成为可能。校园交通管理者管理不善：管理者应经常组织校园交通安全知识的讲座，举行校园交通安全知识竞赛等活动，以提高同学们对校园交通安全的认识，使同学们能自觉遵守校园交通规则；管理者应加大力度排查三无驾驶车辆，保证车辆符合规定。（2） 个人及环境的原因：博德理论认为管理缺陷造成个人及环境的缺陷，形成事故隐患。在校园交通中，人和环境是造成事故的直接原因。1) 人的因素：校园交通

34、安全意识淡薄。校园内人流量和车流量相当的巨大，交通密度大、交通秩序混乱。校园交通意识也就有着其相当大的重要地位。但违章行车，驾驶三无车辆，超速，逆行等事情时常发生。2) 身体的原因：包括身体缺陷。如头痛、近视、身体疲劳、药物作用等。3) 精神的原因：包括怠慢、反抗、不满等不良状态，偏狭、固执等性格原因，烦躁、紧张、心不在焉等精神状态。另外，兴奋、过度积极等状态也有可能产生不安全行为。4) 道路和环境的原因:车道较窄:由于规划和重建的原因，部分车道较窄，只能允许通行一辆汽车，当人流和车流密度大时容易引起交通事故;能见度低:能见度不良驾驶者视距受到限制，驾驶条件恶化，驾驶者难准确辨识前方交通状况，

35、易发生交通事故,如大雾天气、大雨天、无照明设施等;地面湿滑:由于大雪、大雨天气和排水功能差导致道路湿滑，车辆行驶时容易失控，造成交通事故。（3） 博德把事故的直接原因归结为人的不安全行为或物的不安全状态：1) 人的不安全行为:没有遵守交通规则；不走人行道、携带危险物品、不靠边行走、追逐打闹、过马路不看车；驾驶员操作失误；反方向行驶；转向灯打反了；驾驶员技术不熟练；经验不足；缺乏安全行车常识；疏忽大意；违章驾驶机动车；忽视警告标志；超速驾驶；酒后驾驶；疲劳驾驶；不佩戴安全头盔或安全带；驾驶三无车辆；不按规定停车等。2) 物的不安全状态：有故障、转向灯不起作用、刹车失灵、车辆已到达报废边缘等。（4

36、） 校园交通事故：校园交通事故可分为车撞车事故，车撞物事故，车撞人事故等。（5） 损失：校园交通损失主要是人的伤害，物的损害以及经济损失等。2.3 亚当斯因果连锁模型亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。表3 亚当斯因果连锁模型管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述方面决策错误或没做决策：政策、目标、权威、责任、职责、注意范围、权限授予安全技术人员在下述方面管理失误或疏忽:行为、责任、权威、规则、指导主动性、

37、积极性、业务活动不安全行为、不安全状态伤亡事故、损坏事故、无伤害事故对人、对物在该因果连锁理论中，第四、五个因素基本上与博德的理论相似。这里把事故的直接原因，人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。本来，不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题，采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业

38、经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。鉴于我校的管理失误主要分为两个方面：一是学校管理者对这方面的不重视，没有考虑到相关危险源，没有尽到相应的责任，或者没有明确制定相关规范；二是在于安全技术人员，比如没有做到最好的事故预防方案，事故发生了也没有对其进行系统的补救措施，擅离职守，没有责任感和积极性。现场失误方面主要也是两方面：一是人的不安全行为

39、，表现在驾驶员的粗心大意，违章驾驶；行人的安全意识淡薄，没有自我保护意识，安全防范意识不高。二是物的不安全状态，表现在道路状况不良，存在不安定因素，还有就是车辆存在安全隐患，系统故障，带病上路等问题也是导致事故发生的不安全因素。2.4 北川彻三事故因果连锁理论北川彻三事故因果连锁理论把海因里希法则、亚当斯事故因果连锁模型、博德事故因果连锁理论的考察范围（局限在企业内部）进行了扩展。认为伤害事故发生的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素对伤害事故的发生和预防都有着重要的影响。基于这种考虑北川彻三对海因里希法则进行了一定的修正。北川彻

40、三认为，事故的基本原因应该包括下述3个方面：（1） 管理原因。企业领导者不够重视安全，作业标准不明确，维修保养制度方面的缺陷，人员安排不当，职工积极性不高等管理上的缺陷。（2） 学校教育原因。小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。（3） 社会或历史原因。社会安全观念落后，安全法规或安全管理、监督机构不完备等。事故的间接原因应该包括下述4个方面：（1） 技术原因。机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷。（2） 教育原因。由于缺乏安全知识及操作经验，不知道、轻视操作过程中的危险性和安全操作方法，或操作不熟练、习惯操作等。（3） 身体原因。身体状态不佳，如头痛、昏迷、癫痛等疾病

41、，或近视、耳聋等生理缺陷，或疲劳、睡眠不足等。（4） 精神原因。消极、抵触、不满等不良态度，焦躁、紧张、恐惧、偏激等精神不安定，狭隘、顽固等不良性格，以及智力方面的障碍。在上述的4个间接原因中，前面两个原因比较普遍，后两种原因较少出现。表4 北川彻三事故因果连锁理论基本原因间接原因直接原因1. 管理原因2. 学校教育原因3. 社会或历史原因1. 技术原因2. 教育原因3. 身体原因4. 精神原因1. 人的不安全行为2. 物的不安全状态事故伤害根据校园道路交通事故发生情况可作出下列分析：校园道路交通事故的基本原因：（1） 管理原因。应急管理不到位、日常工作不到位、事故处置不到位等都是导致校园道路

42、交通事故发生的因素。具体表现为：学校领导者不够重视校园道路交通安全，校园道路维修保养欠缺，安全管理人员安排较少、分工不明确、技能经验不足等。目前学校安全监督检查人员的数量及素质，还不能满足实际工作的需要。（2） 学校教育原因。在我国学校教育中，安全知识教育不足，安全意识差。（3） 社会或历史原因。社会安全观念落后，对安全的重要性认识不足，是社会人员普遍的特点。校园安全管理工作的缺失及不到位、应急制度不全、应急预案不完善、管理制度不全、驾驶规范不全等不健全的问题，都是到时校园道路交通事故发生的重要原因。校园道路交通事故的间接原因：（1） 技术原因。现在驾校大多数属于“填鸭式”教育，只教授考试技巧

43、，只要求学员在最短的时间内掌握考试内容，用最快的时间解决考试。这就容易导致学员拿到驾照上路后实际技能不足，成为“马路杀手”。这种情况容易存在于“新手”中。（2） 教育原因。现在驾照考试对安全知识考评不重视，大多数学员往往为了通过考试而背答案，忽视其实际意义，容易导致驾驶员缺乏相应的安全知识及操作经验，轻视操作过程中的危险性，采用不安全的操作方法，或操作不熟练，采用错误习惯操作等，成为校园道路交通安全的隐患。（3） 身体原因。驾驶员身体状态不佳、生病或情绪不佳，甚至突发疾病都可以导致校园道路交通安全事故的发生。（4） 精神原因。驾驶员的消极、抵触等态度，狭隘、顽固等性格，紧张、焦躁等精神状态都对

44、行车安全有较大影响。校园道路交通事故的直接原因：（1） 人的不安全行为：1) 驾驶员：超速、未按交通标志行驶、酒后驾驶等；2) 行人：横穿马路、机动车道上行走等。（2） 物的不安全状态：1) 车辆故障：转向系统失灵、制动故障、轮胎磨损严重；2) 危险行车：超速、未按交通标志行驶、酒后驾驶等。根据以上分析，对校园内道路交通安全事故的发生过程分析汇总如下：表5 北川彻三事故因果连锁理论分析南校区交通系统基本原因间接原因直接原因1. 管理原因：应急管理不到位；日常工作不到位；事故处置不到位。2. 学校教育原因：安全知识教育不足；安全意识差。3. 社会或历史原因：社会安全观念落后，对安全不重视；管理工

45、作不到位；制度不完善。1. 技术原因：驾车技能不足。2. 教育原因： 驾照考试对安全知识考评不重视；缺乏相应的安全知识及操作经验。3. 身体原因：身体状态不佳；生病；情绪不佳；突发疾病。4. 精神原因：消极、抵触等态度；狭隘、顽固等性格；紧张、焦躁等精神状态。1. 人的不安全行为：驾驶员：超速、未按交通标志行驶、酒后驾驶等；行人：横穿马路、机动车道上行走等。2. 物的不安全状态：车辆故障：转向系统失灵、制动故障、轮胎磨损严重；危险行车：超速、未按交通标志行驶、酒后驾驶等。事故伤害在北川彻三的因果连锁理论中，充分认识这些基本原因因素，对综合利用可能的科学技术、管理手段来改善间接原因因素，达到预防

46、伤害事故发生的目的，是十分重要的。北川彻三从社会大环境角度找寻导致校园道路交通事故的原因，为我们从社会角度来思考和预防事故提供了理论基础。2.5 轨迹交叉论轨迹交叉论是一种研究事故致因的理论，其基本思想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物两个发展系列，当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量“逆流”于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。在人和物两大系列的运动中，二者并不完全独立进行。人的不安全行为和物的不安全状态往往互为因果，互相转化。人的不安全行为会造成物的不安全状态，而物的不安全状态又会导致人的不安全行为。根据轨迹交叉论的观点，消除人的不安全行为、物的不安全状态可以避