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1、定点医疗机构申请表附件一： 编号 山西省新型农村合作医疗 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 山西省卫生厅新型农村合作医疗管理中心监制 填 表 说 明 一、 该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 三、 机构类型为：省、市、县综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院以及乡镇卫生院、村卫生所。 四、 医疗机构向同级新型农村合作医疗管理或经办机构提交本申请书时，要附加以下材料： 1、 医疗机构执业许可证副本及复印件； 2、 医疗收费许可证副本及复印件； 3、 大型医疗仪器设备清单； 4、 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服
2、务量以及可承担新型农村合作医疗服务的能力； 5、 医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件； 6、 医务人员有效期内的健康证明； 7、 卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料； 8、 药品经营品种、收费项目及价格清单； 9、 内部管理各项规章制度； 10、 新型农村合作医疗专职管理人员、微机操作人员基本情况材料。 基 本 情 况 医疗机构名称 医疗机构地址 所在市、乡、村 执业许可证号 收费许可证号 主要负责人 机 构 性 质 服 务 对 象 开户银行及帐号 合作医疗管理部门 负责人 专职人数 核定床位数 床位情况 急诊观察床 ICU床位 法定代表人 邮政编码 是 否 机构类型 所有制形式
3、 系电话 营利非营利 联内部社会 医疗服务面积 CCU床位 是否独立法人 联系电话 兼职人数 实际开展数 普通观察床 特需床位 诊 疗 科 目 类 别 医 师 卫技 护 士 人员 医 技 构成 药 师 其他人员 合 计 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 科室 科 室 设 置 及 病 床 数 床位数 科室 床位数 科室 床位数 大 型 医 疗 设 备 清 单 序号 1 2 3 4 5 设备名称 服 务 器 型号 计 算 机 设 备 数量 型号 P C 机 型号 数量 型号 单位 数量 打 印 机 数量 定点医疗机构资格申请所附证件清单 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1
4、2 13 14 15 16 17 说明：所附证件是指：经卫生行政部门、物价等部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人 经办人签收 年 月 日 年 月 日 证件名称 证件编号 证明对象 是否原件 法定代表人签名： 申请单位印章 年 月 日 面积与就医环境 诊室设立情况 医务人员资质 药品数量 药品有效期管理 药品进销存管理 耗材药品进销存管理 初 审 意 见 申 请 内 容 同级新型农村全作医疗管理或经办机构现场检查情况 检查人 年 月 日 受理时间 年 月 日 受理人签名： 同级新型农村合作医疗管理或经办机构审查意见 新型农村合作医疗管理或经办机构印章 年 月 日 附件二： 山西省新型农村合作医疗定点医疗机构 审 批 表 申报单位全称: 机构设置主管部门 固定资产 法人代表姓名 申报单位意见 法人代表签字: 单位盖章 年 月 日 县合医办意见 主任签字： 单位盖章 年 月 日 业务用房 身份证号 机构性质 服务人口 等级及评定 时 间 职工人数 行政职务 市合医办意见 主任签字： 单位盖章 年 月 日 省合医中心意见 主任签字： 单位盖章 年 月 日 注：本表一式四份，同级部门审批同级定点医疗机构并报上级主管部门备案.
