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1、家庭医生签约服务协议书 协议编号 XXX农村家庭医生与农村居民签约服务协议书 乙方：姓名： 身份证号 联系电话： 详细住址： 乡 村 组 为充分发挥农村家庭医生职能，方便农村居民获得基本医疗卫生服务和县域范围内可提供的自需服务项目，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，经双方商定，乙方自愿选择 服务包，特签订本协议。 一、服务包类型及标准： 65岁及上老年人：应收230元、人/年，实收33.6元、人/年。 高血压患者：应收230元、人/年，实收33.6元、人/年。 糖尿病患者：应收260元、人/年，实收33.6元、人/年。 06岁儿童：应收606元、人/年，实收33.6
2、元、人/年。 其它：应收140元、人/年，实收33.6元、人/年。 签约费用在签订协议时一次性交清，在一个周期结束后按检查项目进行结算。 二、甲方职责： 65岁及上老年人：每年免费健康检查1次，主要包括体格检查和辅助检查。体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查；辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测。 甲方：家庭医生： 身份证号 联系电话： 高血压患者：每年免费1次体格检查和至少4次面对面随访服务。体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格
3、检查。 糖尿病患者：每年免费1次体格检查、4次免费空腹血糖检测和至少4次面对面随访服务。体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。 06岁儿童：新生儿疾病筛查：指新生儿出生后出院前在分娩机构进行遗传代谢病筛查，听力筛查。0-3岁儿童：包含产后42天健康检查。检查内容为：为儿童建立儿童保健手册，测量体重、身长，进行全面体格检查，提供婴儿喂养和儿童早期发展及口腔保健等方面的指导；为产妇测量体重、血压，妇科检查，提供喂养、营养、心理、卫生及避孕方法等指导。儿童3、9、12、24、36月体检，体检内容为：称体重、测身长、头围、前囟、心、肺、
4、肝、脾、五官、皮肤、淋巴结、牙齿、佝偻病检查、特殊视力检查，生长发育评价，保健指导等；儿童18、30月，增加血细胞分析检查；儿童6月检查，增加血细胞分析检查和心理行为发育评估。 其它人员：按服务包检查项目进行优惠。 如乙方需另外检查按服务包检查项目进行优惠，同时提供分级转诊手续：医共体内转诊病人实行“一免一减”政策。医共体内上级医院下转患者免除起付线，上转患者起付线仅需补齐差额部分。转诊到省内省、市级医院就诊。经区内县级医疗机构或区新农合管理中心转诊的，政策性补偿比例提高5个百分点。 三、乙方职责 1、如实提供健康相关信息。乙方家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及其他健
5、康相关信息及时、准确告知甲方，并保证相关信息的真实性、合法性。 2、预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。 3、执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展与疾病防治有关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病相关措施。 4、反馈甲方服务情况。乙方对甲方的服务质量、效果等应及时告知甲方，以便整改提高；如对甲方服务不满意，可向村卫生室负责人或所在地乡镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。 5、承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案，不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方负责。 、签订本协议时，按所签服务包类型，预交 元，按实际发生费用进行结算。 四、本协议一式叁份，甲乙双方各执壹份、卫生院存档壹份，协议自签订之日起生效，有效期壹年，期满后如需解约，乙方应提前1个月告知甲方，双方签字确定。 甲方： 乙方 年 月 日 年 月 日
