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1、家庭医生签约服务协议附件1： 协议编号：- 全科医生工作室签约服务协议书 甲方： 全科医生工作室 乙方： 家庭电话： 住址： 健康查询号： 身份证号： 家庭成员人数： 成员姓名： 甲、乙双方共同确定 全科医生工作室为乙方的家庭签约服务团队。 团队成员： 服务电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务： 1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。 2、提供分类服务根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、精神病人、残疾人提供主
2、动健康咨询和分类指导服务。 65周岁及以上老年人服务内容：每次提供生活方式和健康状况评估、提供体格检查、如有要求可提供预约上门常规辅助检查，告知健康体检结果并进行相应健康指导。 高血压患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。 糖尿病患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。 其他情况 。 3、提供上门服务对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。 4、优先医疗服务对签约居民到医院就医，实行医生成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。 二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化
3、情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的服务。 三、以上服务内容为基本服务项目，按病种及具体服务收取适当劳动所得，资费不得超过200/次。 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 月。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。 甲方签字： 乙方签字： 年 月 日 附件2： 家 庭 医 生 式 签 约 服 务 记 录 档案号 姓 名 出生日期 家庭住址 服务方式 签约日期 性 别 文化程度 联 系 电 话 签约医生 民 族 婚姻状况 地点：机构 /家庭/社区 形式：/上门 /电话 /短信 /门诊 高血压 确诊时间 年 月 日 糖尿病 确诊时间 年 月 日 既往史 冠心病 确诊时间 年 月 日 脑卒中 确诊时间 年 月 日 其他 确诊时间 年 月 日 居民健康状况描述 服务项目 健康指导意见 服务医生 居民满意度 满意/基本满意/不居民签名 满意 附件3： 家庭医生式签约服务记录表 姓 名 服务方式 性 别 民 族 地点：机构 /家庭 /社区 形式：/上门 /电话 /短信 /门诊 居民健康状况描述 服务项目 健康指导意见 服务医生 居民满意度 满意/基本满意/不满意 居民签名
