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1、家庭医生式服务协议书家庭医生式服务协议书 甲方： 联系电话： 乙方： 身份证号： 身份证号： 联系电话： 移动电话： 家庭住址： 丙 方： XXXX 根据XXXX卫生家庭医生式服务的有关规定，甲、乙、丙三方协议，乙方全家共 人，自愿聘请甲方为家庭医生，成为甲方的服务对象。 一、甲方职责： 建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。 为签约家庭提供电话咨询服务。 为家庭成员的一下不同人群，提供针对性的服务： 1、对空巢、行动不便并却又需求的老年人每年至少提供1次上门健康咨询和指导服务、1次上门测血压服务、1次上门物理查体服务； 2、对家庭成员中65岁及以上老年人每年开展一次常规体检及心理健康指导、
2、家庭照顾指导； 3、为家庭成员中0-6岁儿童开展系统保健管理指导服务，为新生儿进行家庭访视； 4、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导； 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理和分类指导服务，每年不少于4次； 6、为家庭成员中的残疾人提供康复指导。 为签约家庭建立统一、规范、完整的居民健康档案，并妥善保存，及时更新相关健康资料和信息。 每年1次个人健康评估及规划，提供规范的健康管理服务；提供生理、心理的健康相关知识咨询和健康指导服务。 宣传国家基本药物制度相关知识，提供用药指导，引导合理诊疗。 开展中医药预防保健、重要膳食、中医养
3、生等健康指导。 宣传基本和重大公共卫生免费服务内容；及时告知健康大讲堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息，发放健教材料每年不少于1份。 为签约家庭提供就近指定的二、三级医院预约就诊和转诊服务。 为签约家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务，并为乙方提供以下优惠或减免服务项目： 1、 ； 2、 ； 3、 ； 4、 ； 乙方出现紧急情况时应及时拨120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，时间半小时，但不做任何有创诊疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。 二、乙方责任与义务 提供详实的住址信息和个人资料； 提供真实个人健康资料； 为每一
4、次预约登记提供保证； 对预约上门访视的家庭医生给予便利； 定期管理和维护个人及家庭的信息； 按照家庭医生要求进行周期性体检； 在医疗救治时，服从甲方的安排； 及时为付费项目结账。 三、丙方(XXXX)责任 加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障； 承担甲方转介病人的诊断、治疗工作，并按规定收费。 四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不合适为对方服务，亦有权利不续约。 本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。 甲方签字： 乙方签字： 丙方签字： 年 月 日
